Орієнтовна схема історії хвороби по офтальмології

Орієнтовна схема історії хвороби по офтальмології

Курація хворих та написання історії хвороби - важливий елемент медичного навчання, що підводить підсумок засвоєння знань і умінь за фахом, стимулюючий клінічне мислення і звичку чітко формулювати основні клінічні положення.

Перед курація необхідно повторити методи дослідження офтальмологічних хворих. В ході курації потрібно дотримуватися правил медичної етики і деонтології, санітарної культури, дбайливо ставитися до діагностичного устаткування клініки.

Історію хвороби необхідно писати від руки в зошиті або на скріплених стандартних аркушах, розбірливо і акуратно, відповідно до наведеного зразка.

2. Паспортна частина: прізвище, ім'я та по батькові, вік, стать, місце проживання, місце роботи, професія, коли і ким направлений.

3. Скарги хворого: загальні та специфічні.

4. Anamnesis morbi: коли і як виникло захворювання, перебіг захворювання, попереднє лікування і його ефективність.

5. Anamnesis communis: інфекційні та онкологічні захворювання, травми, операції, генетичний і алергологічний анамнез, шкідливі звички та професійні фактори.

6. Status praesens objectivus: короткий опис об'єктивного стану органів і систем.

7. Status localis (ophthalmicus) - див. Далі: результати офтальмологічного дослідження у вигляді таблиці, окремо для кожного ока.

8. Попередній діагноз.

9. Допоміжні методи дослідження: лабораторні, рентгенологічні, ультразвукові, імунологічні, бактеріологічні та ін.

10. Диференціальна діагностика або обгрунтування діагнозу: діагностичні та диференційно-діагностичні критерії (з 3-4 захворюваннями, можна у вигляді таблиці), на підставі яких визначається форма, стадія та інші елементи клінічного діагнозу.

11. Остаточний клінічний діагноз.

12. Лікування. хірургічне, консервативне загальне і місцеве; групи препаратів і очікувану дію (протизапальну, десенсибілізація, поліпшення кровообігу і ін.) медикаментів (виписати 2-3 рецепта), фізіотерапевтичні та інші методи лікування.

13. Щоденник (за 1-2 дні) - опис перебігу захворювання.

14. Прогноз для зору (коротко обгрунтувати, дати рекомендації).

Схожі статті