I. Особливості хірургії дитячого віку
II. Поняття про вроджені дефекти розвитку.
VI. Методи дослідження в дитячій хірургії.
Особливості хірургії дитячого віку
Основа дитячої хірургії - своєчасне розпізнавання хірургічній патології та надання адекватної хірургічної спеціалізованої допомоги.
Дійові особи в постановці діагнозу:
дитячий хірург - дитина - батьки
Дитячий хірург - якості необхідні для високопрофесійної діяльності.
1. Доброзичливість, чуйність, привітність - найважливіші характеристики дитячого хірурга.
С.Я.Долецкій про невловимого схожості всіх дитячих хірургів і їх відмінності від дорослих хірургів: "вони привітні, контактні, оптимістичні. Вони добрішими своїх колег, бо недоброму людині з дітьми працювати не можна ".
2. Зовнішній вигляд, стиль і манери поведінки - перший крок до взаєморозуміння, налагодження контакту з дитиною і батьками.
3. Неквапливість, спокійна поведінка - обов'язкові якості в роботі дитячого хірурга. Найкоротший шлях до успіху досягається тоді, коли фахівець не робить нічого зайвого, а тільки необхідне.
Кожен, хто спостерігав за роботою відомих хірургів в операційній дивувалися, як при зовнішній неквапливості рухів захоплююче красиво і в найкоротші терміни виконувалися операції. Це досягалося відсутністю зайвих рухів, жестів, маніпуляцій.
4. Колегіальність - найважливіша якість як характеру дитячого хірурга, так і необхідна умова у професійній діяльності.
Хвора дитина - головна дійова ланка в діагностичному процесі. Психологія хворої дитини в лікарні - найважливіша проблема в лікувальному процесі, на жаль мало вивчена на сьогоднішній день.
Увага, терпіння і терпимість, розуміння і співпереживання - ці якості потрібні дитячому хірургу при спілкуванні з батьками хворої дитини.
Хірург і батьки - однодумці в боротьбі за здоров'я і життя дитини. При відсутності такого бажаного контакту в абсолютній більшості випадків винен недостатньо уважний, недостатньо тактовний, недостатньо терпимий або просто недостатньо культурний лікар.
Особливості лікування хірургічної патології у дітей.
Росте і розвивається організм дитини має характерні особливості, що відрізняють його від організму дорослої людини.
Відповідно кожному віковому періоду відповідають ті чи інші захворювання, що не спостерігаються в інших вікових групах або у дорослих (омфаліт, флегмона новонароджених, пілоростеноз)
Причиною кровотечі з кишечника у дітей раннього віку найчастіше є пороки розвитку кишечника (дивертикул Меккеля, подвоєння). У дітей старшого віку причиною виділення крові з прямої кишки є захворювання придбаного характеру (поліпи, тріщини заднього проходу, геморой).
Операція - один з найбільш відповідальних етапів лікування дитини, і її необхідність зазвичай диктується показаннями до її проведення.
Захворювання або стану, при яких без екстреного хірургічного втручання діти можуть загинути: перитоніт, защемлена грижа, кровотечі та ін.
Для лікування дитини потрібно оперативне втручання, але операція не повинна проводитися в екстреному порядку: грижа, водянка яєчка, варикоцеле та ін.
Протипоказання - стану дитини, операції яких не можуть виконуватися!
а) діти, які через наявні у них вад є нежиттєздатними (аненцефалія, відсутність легких, 3-х камерний серце та ін.);
б) дитина тривалий час перебуває у незворотному коматозному стані.
в) перация свідомо не забезпечує виживання дитини, а лише може відстрочити летальний результат.
Захворювання дихальних шляхів, порушення харчування, діатез, гіпертермія, порушення стільця і ін.
Оперативні втручання і спеціальні інвазивні методи дослідження проводяться лише за згодою батьків або замінюють їх людей.
При відсутності можливості сповіщення батьків про майбутню операцію за абсолютними показаннями, питання про операцію вирішується консиліумом з 3 лікарів, про що доводять до відома головного лікаря.
Оцінка стану хворого, вирішення питання про його готовність до хірургічного втручання і вибір методу знеболення визначається багатьма факторами:
анамнез - відомості про наявність у дитини і його батьків і родичів ускладнень, пов'язаних з анестезією, виникненні гіпертермії, алергічних реакцій на анестетики, антибіотики.
дані об'єктивного обстеження - загальний огляд, пальпація, перкусія, аускультація.
показники додаткових методів дослідження.
Залежно від стану хворого, характеру операції і часу, який залишився до операції, буде проводитися і передопераційна підготовка.
Підготовка до знеболення підрозділяється на дві частини: загальна та спеціальна. Загальна складається з психологічної, гігієнічної та медикаментозної.
Психологічна підготовка є надзвичайно важливою у дітей.
Якщо після психологічної підготовки зберігається негативне ставлення до операції, необхідно провести посилену премедикацию з продовженням нічного сну і дачею транквілізаторів для зняття емоційної напруги.
Гігієнічна підготовка складається з загальногігієнічних ванни, підготовки кишечника (клізма на ніч перед операцією і вранці в день операції) і спорожнення сечового міхура перед операцією.
При планових операціях дитина за 4 години до операції не повинен отримувати рідини і за 6 годин їжі, включаючи молоко.
Медикаментозна підготовка. У дітей при планових оперативних втручаннях медикаментозна підготовка обмежується внутрішньом'язових введенням промедолу і атропіну за 30-40 хвилин до наркозу.
Спеціальну медикаментозну підготовку проводять за особливими показниками, що визначається в кожному випадку анестезіологом. У цих випадках призначають антигістамінні. серцево-сосудістиепрепарати, глюкокортікоїдниє і анаболіческіегормони
Передопераційна підготовка новонароджених і недоношених дітей має свої особливості. В першу чергу, підготовка передбачає створення індивідуального мікроклімату, профілактику і лікування дихальної недостатності, профілактику склереми, геморагічного синдрому, і, при необхідності, інфузійну та антибактеріальну терапію.
Спосіб знеболення залежить від характеру і обсягу оперативного втручання.
Масковий та внутрішньовенний наркоз застосовується при оперативних втручаннях, виконуваних у дитини в положенні на спині, тобто без обмеження екскурсії грудної клітини, і тривалості операції що не перевищує 30-45 хвилин.
Інтубаційний наркоз забезпечує ефективну вентиляцію легенів. Абсолютними показаннями до нього є такі хірургічні ситуації:
1. оперативне втручання з розкриттям грудної клітки;
2. операції, що проводяться в положенні, який обмежує вентиляцію легенів (положення Тренделенбурга, положення на боці для люмботомія і т.д.)
3. оперативні втручання тривалістю більше однієї години і операції на голові, шиї, в порожнині рота;
4. всі операції виконуються у новонароджених дітей
Ведення післяопераційного періоду залежить від віку дитини, характеру хірургічного втручання.
Основа післяопераційного ведення:
- профілактика і терапія больового синдрому,
- профілактика ускладнень дихальної системи,
- дієтотерапія і інфузійна терапія,
- профілактика інфекції та догляд.
Поняття про вроджені дефекти розвитку (ВДР)
Успішне лікування дітей з вродженими аномаліями багато в чому залежить від своєчасної діагностики, правильної тактики у виборі термінів і методів оперативного втручання.
Вроджені дефекти розвитку займають найбільш високий відсоток серед всіх спадкових захворювань у дітей.
За даними ВООЗ, ВДР зустрічаються у 11,3% усіх народжених дітей що серед загальної дитячої смертності займає 3-е місце.
1. Вроджені вади розвитку (ВВР).
ВПР - анатомічний дефект органу в результаті первинного, генетично детермінованої порушення ембріональної диференціювання (агенезія або подвоєння нирки. Атрезія стравоходу і кишечника, гіпоспадія та ін.)
Дізрупція - анатомічний дефект органу в результаті вторинного порушення ембріональної диференціювання при нормальному генотипі (дефекти викликані зовнішніми впливами на ембріон - радіація, хімічні препарати, внутрішньоутробні інфекції, захворювання матері).
Деформація - аномальна форма або аномальні положення частини тіла, викликане механічною причиною в період внутрішньоутробного розвитку без порушення ембріональної диференціювання (кривошия, клишоногість, воронкообразная деформація грудної клітки та ін.)
Дисплазія - морфологічний дефект тканини в результаті первинного генетично детермінованого порушення диференціювання цієї тканини (гемангіома, пігментні невуси, неоплазии і ін.)
Успішне лікування дітей з ВДР багато в чому залежить від своєчасної діагностики, правильної тактики у виборі термінів операції.
Виділяють 5 груп ВДР, в залежності від показань до операції:
1. Вади несумісні з життям (відсутність легких, 3-х камерний серце, анцефалія, рахишизис і т.д.)
2. Не коррігіруемие (відсутність однієї легені, нирки).
3. Вади несумісні з життям, але можуть коригуватися хірургічним шляхом (атрезія стравоходу, кишечника і т.д.).
4. Вади не приводять безпосередньо до смерті дитини, але призводять до стійкого порушення функцій органу або системи (хвороба Гиршспрунга, міхурово-сечовідний рефлюкс і т.д.)
5. Пороки розвитку не призводять до порушення функцій органу і можуть оперуватися за косметичними показниками.
Пренатальна діагностика ВДР у дітей
- 1-й рівень - жіночі консультації і пологові будинки
- 2-й рівень - медико-генетичні консультації та перинатальні центри
- I-й етап УЗД в 10-14 тижнів
- II-й етап УЗД в 18-22 тижні
- III-й етап УЗД в 32-34 тижні
А також забір крові у жінок в терміні 16-20 тижнів для дослідження 2-х сироваткових маркерів - Альфафетопротеїн (АФП) і хоріонічного гонадотропіну людського (ХГЧ).
Класифікація ВДР пренатального періоду
- 1гр. коррігіруемие ВВР
- 2гр. некоррігіруемие ВВР
Чим раніше виявляється порок в пренатальному періоді, тим він складніше і менш курабелен
Аномалії, які можуть зажадати внутрішньоутробного втручання
- Кістоаденоматозная аномалія легких
Діагностика ВДР постнатального періоду
- Рентгенологічні методи дослідження,