пацієнтів перфорація розвинулася в післяопераційному періоді внаслідок прорізування швів езофагофундоплікаціонной манжетки.
З інтраопераційних ускладнень, іноді вимагають конверсії, окрім перфорації стравоходу є вказівки на кровотечу з лівої частки печінки, судин стравоходу або діафрагми. Можливе виникнення лівостороннього пневмотораксу, при якому необхідно дренування лівої плевральної порожнини. Серед ранніх післяопераційних ускладнень описаний некроз манжетки, що зажадало проведення повторної операції на 8-
е добу після лапароскопічної фундоплікацій [27]. Для профілактики
ушкодження стравоходу Е.І.Сігал і
співавт. [106], Б.В.Крапівін і
співавт. [108] пропонують проводити трансіллюмінація кардіоезофагеальной зони під час
втручань для кращої візуалізації елементів стравоходу і кардії.
грунтуючись на результатах власних
вважають, що лапароскопічний доступ менш травматичний, ніж «відкрита»
ГЕРБ, легше переноситься хворими, і по ряду показників (тривалість операції, терміни
анальгетиків і їх добова доза,
терміни перебування в стаціонарі) вигідніше традиційного
доступу. Деякі хірурги вважають, що безпека і успіх лапароскопічних антірефлюксних операцій залежать від вибору методики втручання, досвіду хірурга,
надійності використовуваних при виконанні операцій прийомів [109].
дозованої езофагофундоплікаціі, на наш погляд, відповідає цим вимогам.
Вид знеболювання, положення хворого на операційному столі, місця постановки лапаропорт і розташування операційної бригади см. Гл. 4. Через порт 2 ліва частка печінки (без її мобілізації) ретрактором піднімається і відводиться вправо, відкриваючи тим самим шлунок і абдомінальний відділ стравоходу. Через порт в точке5 шлунок захоплюється затискачем Babcock за передню стінку з тракцией вліво і вниз, в результаті чого можна відразу бачити наявність грижі стравохідного отвору діафрагми по тому, як розширене отвір між ніжками діафрагми і пролабирует чи кардіо і звід шлунка
в заднє середостіння (рис. 5.9).
Малий сальник, таким чином, натягується і візуалізується передній нерв Латерже, який проходить у вигляді тонкого білого шнура під переднім листком очеревини малого сальника уздовж малої кривизни шлунка. Звертають увагу на відстань між нервом Латерже і малої кривизною шлунка, на місце відходження нерва від лівого стовбура вагуса.
Мобілізація стравоходу, кардії і дна шлунка починається з малої кривизни шлунка на 2-3 см нижче стравохідно-шлункового переходу, орієнтиром якого є кут Гіса (рис. 5.10). Ендокрючком прецизионно, пристеночно, малими порціями знімають верхній листок очеревини малого сальника таким шляхом, щоб не травмувати гілка Латерже. Потім пошарово скелетують кардіо, дно шлунка, на
2 - шлунок, пролабіруюшій в заднє середостіння
интраоперационного тиску в ППЗВД за вдосконаленим приладу з датчиками тиску і рідкокристалічних індикацією цифр (рис. 5.13).
Більш спрощене пристрій для інтраопераційної калібрування кардії є гумовий зонд з зовнішнім діаметром18 мм. на дистальному кінці зонда кріпиться балон з латексної гуми об'ємом 10 куб. см. і довжиною 8 см. який за допомогою пластикової трубки діаметром 2 мм. що проходить в просвіті зонда, герметично з'єднаний з
ртутним або стрілочним манометром (апаратом для вимірювання артеріального тиску)
Пристрій використовувався в такий спосіб. Після мобілізації абдомінального відділу стравоходу і дна шлунка, зонд вводився через рот в стравохід таким чином, щоб балон був розташований на рівні стравохідно-шлункового. углаПосле цього балон відповідно його обсягу заповнювався повітрям. При знаходженні балона в просвіті стравоходу відмітка на шкалі манометра відповідала показнику внутріпіщеводного тиску і зміни його в міру формування манжетки.
Формування манжетки починали зі Скелетований ділянки шлунка шляхом
перитонизации малої кривизни ручним, або апаратним (Endostitch) безперервним
интраоперационное тиск в кардії. Манжетку формували дліной3 - 4 см вище стравохідно-шлункового переходу з інтраопераційним
2 - задня стінка дна шлунка
Мал. 5.12. Стоп-кадр з интраоперационной записи.
1 - ніжки діафрагми, 2 - восьмиобразного шов, 3 - стравохід
Мал. 5.14. Пристрій для інтраопераційної калібрування кардії
тиском в ній від 20 до 25 мм.рт.ст, що встановлюються індивідуально, враховуючи зміни в ППЗВД, виявлені манометри стравохідно-шлункового переходу в передопераційному періоді. Безперервний шов на манжеті закінчували інтракорпоральним вузлом, іноді з попередньою фіксацією нитки кліпсою до стінки шлунка (рис. 5.15, 5.16). Завершуючи
операцію, проводили контроль на гемостаз з установкою страхувального дренажу до місця операції, що виводиться через 3 точку.
На наступний ранок після операції хворим дозволяли вставати і ходити по палаті, пити негазовану мінеральну воду невеликими порціями, через добу - бульйон, компот, кефір. На 2 добу скасовували інфузійну терапію, видаляли дренаж, якщо відсутнє виділення. Наступні два - три дні після операції рекомендували є протерту їжу. На 5-7 добу хворих виписували.
рентгенологічним оглядом, на операції зазвичай не зазнавали труднощів у низведении кардії, дна шлунка в черевну порожнину. Однак після завершення всіх етапів операції і зняття з шлунка фіксують інструментів, фундоплікаціонная манжетка стягуючі в заднє середостіння. Ніжки діафрагми у цих хворих ніколи не ушивали, щоб уникнути натягу стравоходу і здавлення манжетки (феномен «телескопа»). Це призводило до кращого функціонального результату.
Характеристика раннього післяопераційного періоду
після відкритих і закритих операцій