Тривалість тімоаналептіческой терапії
Залежно від вирішення конкретних клінічних завдань виділяють три етапи терапії депресивних станів. Купируются, стабілізуючий і профілактичний.
- Купирующая терапія спрямована на максимально швидку редукцію депресивного синдрому, і її середня тривалість зазвичай становить 1-3 місяці. Дози купірує терапії не повинні бути меншими, ніж середня терапевтична доза препарату (крім випадків підвищеної чутливості до нього). При виборі антидепресанту, поряд з урахуванням спектра його психотропної активності, перевага надається препаратам, що викликає найменше число побічних ефектів - СИОЗС і ОИМАО-А, а також Тіанептін і миансерина.
- Стабілізуюча або ж підтримуюча терапія проводиться до закінчення депресивної фази. Її тривалість в середньому становить 5-9 місяців при уніполярному перебігу і 3-4 місяці при біполярному перебігу депресивного розладу. На етапі стабілізуючої терапії проводиться поступове зниження дози антидепресанту і, при необхідності, перехід до нормотімікі. Протягом перших місяців стабілізуючою терапії ефективні дози антидепресанту повинні відповідати дозі класичних трициклічнихантидепресантів (амітриптилін, іміпрамін, кломіпрамін) - зазвичай не менше 75-150 мг / сут. Переважно призначення сучасних антидепресантів з мінімальними побічними ефектами, які успішно застосовувалися у цього хворого на етапі купірує терапії.
- Профілактична терапія спрямована на стабілізацію ремісії і проводиться протягом 1-5 років. При уніполярному перебігу депресії частіше призначаються: карбамазепін, окскарбазе-пін, вальпроати, СИОЗС, бупропіон, мапротилин, моклобемід, тианептин, миансерин, міртазапін. При біполярному перебігу зазвичай досить ефективні: карбонат літію, вальпроату, карбамазепін, бупропіон, венлафаксин, нефазодон. Призначення інших антидепресантів в якості профілактичної терапії менш показано, так як це часто призводить до формування у хворого континуальної течії депресії.
- Терапія тривожних розладів (обсесивно-фобічних, панічних, соматизованих) проводиться досить довго. Препаратами першого вибору в даний час переважно є СИОЗС, Насс, СБОЗН, ССОЗС, СІОЗСіН в комбінації з нормотімікі, які призначаються в середніх добових дозах. Лікування зазвичай починають з мінімальної дози, а потім протягом двох тижнів її поступово підвищують до оптимальної. На тлі такого безперервного лікування, а в ряді випадків - після відповідного перерви, показані курси по 10-14 днів внутрішньовенного крапельного введення кломіпраміну або інгібіторів МАО. Крім того, в перші два-три тижні терапії, як і у хворих депресіями, доцільна комбінація СИОЗС або інших сучасних антидепресантів з транквілізаторами.
Оцінка ефективності тімоаналептіческой терапії
- Власне тимоаналептический ефект трициклічних і гетероциклічних антидепресантів розвивається до кінця 2 3 тижні терапії. Виняток становлять так звані "швидкі" антидепресанти, до яких відносяться: кломипрамин, нортриптилін, мапротилин, міртазапін, венлафаксин, вілоксазін, томоксетін, пароксетин, бупропіон і номіфензін. Їх власне антидепресивний ефект нерідко виникає вже до кінця першого тижня терапії. Подання про швидкий розвиток лікувальної дії ТЦА пов'язано з тим, що їх седативний і стимулюючий ефекти з'являються в перші ж дні терапії. Час настання антиобсесивних дії ТЦА не відрізняється від такого при застосуванні СІЗЗС і розвивається тільки на третій-шостий тижні терапії.
- Тімоаналептіческій ефект антидепресантів класу СІЗЗС зазвичай формується до кінця 2-5-го тижня терапії. Виняток становлять "швидкі" антидепресанти - пароксетин і циталопрам, терапевтична дія яких може наступати вже через 12-14 днів їх прийому. Антиобсесивних дію більшості сучасних антидепресантів розвивається дещо пізніше - на 4-7-му тижні лікування.
- Тімоаналептіческій ефект як оборотних (тетріндол, бефол, моклобемід, піразидол), так і, особливо, необоротних ІМАО (ниаламид, транілціпромін, фенелзин) розвивається вже на першому тижні терапії.
- Виходячи із зазначених фармакокінетичних особливостей антидепресантів, висновок про терапевтичної неефективності того чи іншого препарату при його використанні в середній добовій або вищої дозі може бути прийнято зазвичай не раніше 3-го тижня терапії. А при лікуванні обсесивних розладів цей термін може бути ще більшим. Дана фармакокінетична особливість антидепресантів обумовлена тим, що залежності між терапевтичної концентрацією препарату в крові і його клінічного ефекту не встановлено (крім номіфензін).
- Використання того чи іншого антидепресанту вважається неефективним, якщо протягом двох-чотирьох тижнів терапії адекватними дозами препарату редукція депресивної симптоматики за шкалою Гамільтона не перевищує 50%.
Моно- і поліфармакотерапіі депресій
- Сумісна терапія антидепресантами насамперед показана при "складних" депресивних синдромах: тоскно-тривожних, тоскно-адинамических. При цьому стимулюючі препарати призначаються в першій половині дня, а седативні на ніч.
- При комбінованої терапії доцільно призначати антидепресанти з різним механізмом дії. Тільки резистентні до стандартної терапії випадки виправдовують одночасне призначення препаратів одного механізму дії.
- При депресивно-параноїдних синдромах терапевтична тактика завжди повинна полягати в поєднанні антидепресантів з нейролептиками.
- При наявності в клінічній картині захворювання виразних ознак фазності або реактивності з самого початку лікування слід підключати нормотімікі.
- При терапії виражених сенесто-іпохондричних, обсесивно-компульсивних і деперсонализационности розладів доцільно з самого початку лікування комбінувати антидепресанти з малими дозами дезінгібірующее нейролептиків (сульпірид, тиапридал, флюанксол, хлорпротиксен) або ж нових антипсихотиков (рисполепт, зіпрекса і ін.) І нормотіміков.
- При терапії тривожних, "невротичних", астенічних розладів кращий лікувальний ефект досягається завдяки комбінації антидепресантів, транквілізаторів (на перших двох-трьох тижнях терапії), з малими дозами B-блокаторів (анаприлін, а краще атенолол, метопролол), а також - з ноотропні і загальнозміцнюючі препаратами.
- З огляду на часту зустрічальність при депресивних і тривожних розладах резидуальной церебральної недостатності, позитивний терапевтичний ефект надає додаткове призначення таким хворим засобів, що поліпшують мозковий кровообіг (циннаризин, кавінтон, пентоксифілін, сермион, енелбін, инстенон, танакан), натрапив, ангиопротекторов (троксевазін, анавенол), а також діуретиків (триампур, верошпирон), амінокислот (церебролізин, гліцин) і біогенних препаратів (актовегін, плазмол).
- Судинну терапію у пацієнтів з резидуальной органічною симптоматикою можна проводити внутрішньовенно крапельно. Виняток становлять лише хворі з тривожно-депресивними розладами, у яких основне захворювання протікає на тлі ВСД по гіпотонічному типу. При такій супутньої патології депресивним хворим, поряд з антидепресантами, доцільно призначати ноотропи, рибоксин і загальнозміцнюючі засоби.
- При органічних, симптоматичних депресіях і соматоформних розладах терапія супутніх неврологічних або соматичних розладів повинна проводитися обов'язково.
- При проведенні поєднаної терапії, крім особливих, резистентних випадків, неприпустимо одночасне призначення ТЦА з незворотними ИМАО або СИОЗС і карбамазепіном. У першому випадку високий ризик розвитку гіпертонічних кризів, а в другому - "серотонінового" синдрому.