Основні принципи терапії інфекцій, що передаються статевим шляхом
В даний час на особливу увагу заслуговує проблема змішаної урогенітальної інфекції. Найчастіше статева інфекція буває обумовлена декількома патогенними факторами - вірусами, мікробами, грибами, найпростішими, які викликають схожі за клінічним перебігом, але різні по патогенезу та методів лікування захворювання.
За даними Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології РАМН, поєднання хламідій з гонококом відзначається у 33,7% хворих, з уреамікоплазмамі - у 19,1%, з гарднереллами - у 9,9%. Одночасно три різні інфекції діагностуються у 10,6% пацієнток, 4-5 інфекцій - у 5,6%.
Однією з найбільш часто діагностуються інфекцій сечостатевого тракту є хламідіоз. Хламідії (Chlamydia trachomatis) представляють собою дрібні грамнегативні бактерії. Вони абсолютно патогенні для людини і є облігатними внутрішньоклітинними паразитами. Хламідії виявляють найбільшу тропізм до клітин циліндричного епітелію, викликаючи інфекції урогенітального тракту, органів дихання, кон'юнктиви очей. Поширеність хламідійної інфекції в популяції становить від 1 до 10% і залежить від сексуальної активності контингенту обстежуваних. Основний шлях інфікування дорослих - статевий, однак можливе зараження хламідіями побутовим шляхом при використанні загальних предметів особистої гігієни, а також в басейнах. Хламідіоз відноситься до інфекційних захворювань, що розвиваються на тлі придбаного або вродженого імунодефіциту.
До поразок нижнього відділу урогенітального тракту відносяться хламідійний уретрит, парауретрит, бартолініт, кольпіт, цервіцит. Останній є первинним і найбільш частим проявом хламідійної інфекції.
Однак клінічні ознаки цервицита - набряклість і гіперемія шийки матки, специфічні слизисто-гнійні виділення зі статевих шляхів - спостерігаються лише у третини жінок. У більшості ж випадків перебіг інфекції - безсимптомний. Нерідко хламідії мешкають в парауретральних ходах і криптах, що є депо даної інфекції. Це є причиною її затяжного перебігу, рецидивів і поширення. Генералізації запального процесу з нижніх відділів сприяють аборти, операції, в тому числі екстрагенітальні. Висхідна хламідійна інфекція поширюється: каналикулярно - через цервікальний канал, порожнину матки, маткові труби на очеревину і органи черевної порожнини; лимфогенно - по лімфатичних капілярах; гематогенно, викликаючи екстрагенітальні поразки (глотка, суглобові сумки); за допомогою сперматозоїдів.
При висхідній хламідійної інфекції уражаються слизова оболонка матки, яєчники, зв'язковий апарат матки, очеревина, печінка. Найчастіше прояв цієї інфекції - хламідійний сальпінгіт. Його особливістю є тривале, підгострий, стерте протягом без схильності до «обтяження» з відсутністю вираженого спайкового процесу в області органів малого тазу. Найбільш небезпечним ускладненням хламидийного сальпінгіту є безпліддя. Частота його виникнення знаходиться в прямій залежності від тривалості, кратності загострень інфекції. У 70% хворих хламідіозом відзначаються психоемоційні розлади: порушення сну, головний біль, дратівливість, слабкість. Іноді хламідії розглядаються в якості одного з етіологічних агентів синдрому хронічної втоми.
Наступним представником мікроорганізмів, що викликають запальні захворювання статевих органів (по частоті їх виявлення), є мико- і уреаплазми, більшість з яких належать до умовно-патогенних мікроорганізмів. Людина є природним господарем, по крайней мере, одинадцяти видів мікоплазм, з них три види (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) здатні викликати запальні захворювання урогенітального тракту. Носійство М. hominis і U. urealyticum серед населення варіює від 10 до 50%. Частіше за всіх мікоплазми виявляються в осіб з підвищеною статевою активністю. Відмінними ознаками мікоплазм і уреаплазм є відсутність клітинної стінки і здатність паразитувати на мембрані клітин господаря. Урогенітальний мікоплазмоз досить широко поширений в людській популяції. Основний шлях передачі інфекції - статевий. Для розвитку інфекційного процесу важливе значення має не стільки сам факт наявності або відсутності мікоплазм, скільки широта і масивність їх дисемінації. До факторів, що провокує розвиток інфекційного процесу, відносяться: приєдналася інфекція іншої природи, зміна гормонального фону, вагітність і пологи; порушення імунного й інтерферонового статусів організму. Важливу роль у розвитку інфекції відіграє і вірулентність конкретного штаму. Серед здорових осіб широко поширеним є безсимптомне носійство мікоплазм. У багатьох випадках вони викликають латентну інфекцію, яка під впливом різних стресових факторів може перейти в хронічну рецидивуючу або гостру форму. Істотно, що як моноінфекція мікоплазмоз зустрічається лише в 12-18% випадків, а в асоціації з іншими патогенними мікробами - в 88-82%, в тому числі з хламідіями - в 25-30% випадків. Остаточно доведено роль мікоплазм у розвитку уретриту, пієлонефриту і сечокам'яної хвороби (U. urealyticum), а також післяпологового ендометриту - транзиторної лихоманки (М. hominis).
Клінічна картина хламідійної і мікоплазменної інфекцій неспецифічна і, як правило, не відрізняється від клінічних проявів інфекцій, викликаних іншими мікроорганізмами.
Одним з найбільш складних на сьогоднішній день залишається питання ефективності терапії урогенітальних інфекцій. Численні дослідження присвячені розробці схем і методик застосування тих чи інших антимікробних препаратів. Робляться спроби оптимізувати терапію за допомогою імуномодуляторів, ферментних та інших лікарських засобів.
Терапія інфекцій, що передаються статевим шляхом повинна бути комплексною, а застосовувані препарати - володіти широким спектром дії.
Вимоги ВООЗ до препаратів, які використовуються для лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом:
- ефективність не менше 95%;
- хороша переносимість і мала токсичність;
- безпека використання під час вагітності;
- повільний розвиток резистентності мікроорганізмів до засобів терапії;
Основні принципи медикаментозної терапії:
- основні препарати (препарати вибору) - забезпечують оптимальне співвідношення між ефективністю лікування і доведеною безпекою лікувальний засіб.
- альтернативні препарати - забезпечують прийнятні результати лікування при відсутності можливості використання основних схем лікування (вагітність, годування груддю, індивідуальна непереносимість лікарського засобу, супутні захворювання і т.д.).
Раціональний вибір антибіотиків для емпіричної терапії слід здійснювати з урахуванням наступних критеріїв:
- спектр активності, відповідний передбачуваного збудника;
- фармакокінетика, що визначає проникнення антибіотика у вогнище запалення, кратність введення і тривалість курсу лікування;
- ефективність при урогенітальних інфекціях, доведена в рандомізованих клінічних дослідженнях;
- протипоказання і частота побічних ефектів;
- зручність застосування для пацієнта (підвищує акуратність дотримання режиму лікування);
- фармакоекономічні аспекти лікування.
З урахуванням основних патогенів інфекцій що передаються статевим шляхом, можна виділити наступні перспективні групи антибіотиків: амінопеніцилінів, цефалоспорини, макроліди, фторхінолони.
Основоположним методом лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, продовжує залишатися застосування тетрацикліну. При цьому еталоном ефективності різних режимів терапії є пероральний прийом доксицикліну (100 мг 2 рази на день протягом 7 днів). Виділення стійких до дії доксицикліну інфектов відзначається вкрай рідко. Однак його використання може супроводжуватися побічними ефектами.
Згідно з рекомендаціями американського Центру з профілактики та контролю за захворюваннями альтернативним препаратом, застосовуваним в лікуванні урогенітальної інфекції, є амоксицилін. Однак незважаючи на наведені відносно високі показники лікування амоксициліном - 82-94%, не можна забувати, що in vitro пеніциліни надають неповний інгібує ефект по відношенню до Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.
Прийом 250 мг кларитроміцину 2 рази на день протягом 7 днів, як правило, призводить до зникнення С. Trachomatis, M. hominis, U. urealyticum з статевих шляхів чоловіків і жінок. Застосування рокситроміцину (300 мг 1 раз на день) або джозамицина (500 мг 2 рази на день) не поступається за ефективністю стандартного режиму прийому доксицикліну. Крім того, джозамицин може бути використаний для лікування вагітних жінок.
Останнім часом для лікування хламідійної і уреамікоплазменной інфекції успішно використовується джозаміцин. Це антибіотик групи макролідів. Виявляє бактеріостатичну дію, яка обумовлена пригніченням синтезу білка бактеріями. При створенні у вогнищі запалення високих концентрацій має бактерицидну дію. Має високу активність відносно внутрішньоклітинних мікроорганізмів: Chlamydia trachomatis і Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Legionella pneumophila; відносно грампозитивних аеробних бактерій: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes і Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), Corynebacterium diphtheriae; грамнегативнихаеробних бактерій: Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis; щодо деяких анаеробних бактерій: Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens. Препарат також активний відносно Treponema pallidum.
Після прийому всередину джозамицин швидко абсорбується з шлунково-кишкового тракту. Сmax досягається через 1-2 години після прийому. Через 45 хв після прийому дози 1 г середня концентрація джозамицина в плазмі становить 2,41 мг / л. Зв'язування з білками плазми не перевищує 15%. Прийом препарату з інтервалом в 12 ч забезпечує збереження ефективної концентрації джозамицина в тканинах протягом доби. Рівноважний стан досягається через 2-4 дня регулярного прийому.
Джозаміцин добре проникає через біологічні мембрани і накопичується в різних тканинах: в легеневій, лімфатичної тканини піднебінних мигдалин, органів сечовидільної системи, шкірі і м'яких тканинах. Особливо високі концентрації визначаються в легенях, мигдаликах, слині, поті і слізної рідини. Концентрація джозамицина в поліморфонуклеарних лейкоцитах людини, моноцитах і альвеолярних макрофагах приблизно в 20 разів вище, ніж в інших клітинах організму.
Одним з переваг джозамицина є швидке створення високої концентрації препарату в клітинах і тканинах за рахунок його високої ліпофільності. При пероральному застосуванні концентрація препарату в лейкоцитах, моноцитах, фагоцитах, макрофагах і клітинах епітелію приблизно в 20 разів вище, ніж в міжклітинному просторі. Оскільки хламідії і мікоуреаплазми є виключно внутрішньоклітинними збудниками, вищевказані властивості джозамицина роблять його ідеальним препаратом для лікування хламідійної інфекції. За даними Інституту дослідження інфекційних шкірно-венеричних захворювань (Австрія), ступінь лікування хламідіозу та мікоуреаплазмоз джозаміцину становить 97% (для порівняння: ефективність застосування доксицикліну при даній патології становить 50%, азитроміцину - 55,5%).
Досить широкий спектр антимікробної дії антибіотика робить його ефективним при лікуванні змішаних інфекцій, що включають анаеробні, до яких жінки особливо сприйнятливі.
Численні клінічні дослідження свідчать про добру переносимість джозамицина у хворих всіх вікових груп з невеликою частотою побічних ефектів, серед яких найбільш часто відзначаються шлунково-кишкові розлади. Продемонстровано також висока ефективність препарату при лікуванні інфекцій, що передаються статевим шляхом.
Необхідне проведення подальших досліджень терапії генітальних інфекцій. Використання джозамицина, безсумнівно, зробило революцію в методах лікування генітальних інфекцій, але в той же час уповільнило вивчення інших класів антибіотиків.
Таким чином, за даними клінічних досліджень і з урахуванням вищевикладеного, джозамицин є одним з найбільш ефективних і безпечних антибіотиків для лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом. Його висока клінічна ефективність у реальному медичній практиці обумовлює високу економічну значимість і висуває цей антибіотик в число основних засобів для лікування захворювань, що передаються статевим шляхом.