Акушерська і гінекологічна патологія в МКБ-10 в основному відображена в класах ХV «Вагітність, пологи і післяпологовий період» (рубрики О00-О99) та ХIV «Хвороби сечостатевої системи» (рубрики №70- 77, №80-98). Але вона входить і в інші класи, зокрема I, II, IV, ХVII.
Вагітність, пологи, післяпологовий період - це не захворювання, але особливі минущі стану здоров'я жінки.
Кожен з гестаційних періодів може протікати на тлі повного здоров'я жінки або на тлі виниклого або раніше існуючого генітального або екстрагенітальної захворювання. Крім того, під час вагітності можуть з'явитися патологічні процеси, властиві тільки періоду гестації (наприклад, еклампсія).
Виходячи з визначення діагнозу, він може включати в себе і стану організму, і захворювання. Пріоритетним поняттям є захворювання, оскільки воно буде суттєво впливати на медичні дії, спрямовані на усунення патологічного процесу. Безумовно, що фон, на якому розвинулося захворювання, - вагітність, пологи, післяпологовий період - також повинні знайти відображення в діагнозі.
В акушерстві на перше місце в діагнозі виноситься стан (вагітність або пологи), в якому пацієнтка перебуває на момент огляду.
1.1. Якщо ставиться діагноз: "Вагітність", необхідно вказати термін вагітності в тижнях.
1.2. У разі постановки діагнозу: "Пологи" вказується, в першу чергу, якими вони є:
А) За тривалістю - терміновими (при терміні вагітності 37-42 тижні), передчасними (при терміні вагітності з 22 до 36 тижнів і 6 днів), запізнілими (при терміні вагітності 42 тижні і більше при наявності ознак переношеності у плода). У діагнозі також завжди вказується термін вагітності в тижнях (наприклад: "Передчасні пологи I в 35 тижнів).
Б) За рахунку (паритет) - перші, другі, треті і т.д.
В) Далі вказується період пологів - перший, другий, третій.
II. На друге місце в діагнозі виносяться ускладнення вагітності або родового акту за ступенем їх значущості, або по порядку їх виникнення - передчасний розрив плодових оболонок, первинна слабкість пологової діяльності, гостра гіпоксія плода і т.д.
III. На третє місце виноситься вся супутня екстрагенітальна патологія, із зазначенням ступеня тяжкості, стадії захворювання
IV. Далі вказуються інвазивні маніпуляції або оперативні втручання, виконані як під час вагітності, так і під час пологів.
V. При наявності у пацієнтки в анамнезі медичних абортів, викиднів, перенесених гінекологічних захворювань (запалення придатків матки, порушення менструального циклу, запальні процеси матки специфічної і неспецифічної етіології) в діагноз виноситься абревіатура: ОАА - обтяжений акушерський анамнез, СОАА - суто обтяжений акушерський анамнез (при наявності в анамнезі антенатальної або інтранатальної загибелі плода), або ОДА - обтяжений гінекологічний анамнез.
При формулюванні клінічного діагнозу в гінекології все захворювання вказуються в порядку значимості для пацієнтки в момент проведеного лікування тієї патології, яка викликає найбільші скарги і небезпека для її здоров'я. На I місце виноситься основне захворювання, на II - ускладнення основного захворювання, на III - супутні хвороби. Далі йдуть лікувально-діагностичні втручання, якщо вони були зроблені.
Основне захворювання - те, що само по собі або за допомогою свого ускладнення стало причиною звернення за медичною допомогою, приводом для госпіталізації або призвело до смерті. Воно вказується в діагнозі у вигляді певної нозологічної форми і не підміняється синдромом або перерахуванням симптомів, якщо вони не внесені до класифікації.
При побудові діагнозу основне захворювання максимально деталізується. Для цього до нозологічної одиниці підключаються етіологічний, патогенетичний, функціональний і морфологічний компоненти.
Ускладнення основного захворювання - патологічні процеси і стани, патогенетично пов'язані з основним захворюванням, але формують якісно відмінні від його головних проявів клінічні синдроми, анатомічні та функціональні зміни. Вони в діагноз вносяться в послідовності, яка відображає їх взаємозв'язок з основним захворюванням.
Супутні захворювання - наявні у пацієнтки хвороби, не пов'язані з основним захворюванням етіологічно, патогенетично і що мають іншу номенклатурну рубрификации. При їх реєстрації, так само, як і при основному захворюванні, перераховуються основні морфологічні прояви та виявлені ускладнення.
Оперативні методи лікування і спеціальні методи діагностики - вжиті в зв'язку з основним захворюванням або його ускладненнями хірургічні дії і інші лікувально-діагностичні процедури. Вони також вносяться в діагноз, записуються після «супутніх захворювань» із зазначенням дати виконання операції. Якщо операцій було кілька, то вони відзначаються в порядку хронології.