Типові механізми переломів проксимального відділу стегнової кістки ▪ Пряма травма при впливі на тазостегновий суглоб. ▪ Найбільш часто у літніх людей, при остеопорозі і м'язової атрофії.
Показання ▪ Медіального (внутрішньосуглобові, аддукціонно) переломи стегна зі зміщенням: - субкапітальние; - трансцервікально; - базальні. ▪ Латеральні (позасуглобні) переломи стегна зі зміщенням: - чрезвертельний; - межвертельной; - подвертельние. ▪ Патологічні переломи і деструктивні процеси в області проксимальної частини стегнової кістки.
При переломах шийки стегна завжди існує небезпека некрозу головки через поганий кровоснабженія.Чрезвертельние переломи стегна є позасуглобовими і найчастіше протікають без некрозу голівки стегна.
Протипоказання ▪ Немає можливості виконати операцію і провести анестезію (в цьому випадку витягування за виростків стегна). ▪ Стабільні медіальні Абдукціонно переломи, якщо ретроверсія фрагмента головки стегна досягає 20 °; у молодих пацієнтів, за показаннями, також хірургічне лікування (напр. канюлірованние гвинти). ▪ Закриті переломи без зміщення.
Діагностика ▪ Звичайне обстеження см. 1.3 передопераційна діагностика. ▪ Клінічне обстеження: біль при натисканні, хворобливе обмеження рухів, асиметрія (типові зміни: вкорочення і зовнішня ротація нижньої кінцівки), біль в паховій області, симптом «прилиплої п'яти». ▪ Рентгенологічне обстеження: передньо-задня рентгенографія тазу, тазостегнового суглоба і стегна в 2-х проекціях. ▪ При необхідності сцинтиграфія або ЯМР-томографія для підтвердження недостатнього кровопостачання голівки стегна.
Пояснення ▪ Загальний операційний ризик см. 1.2 та 1.8.3. ▪ При необхідності переливання еритроцитарної маси. ▪ Дуже рідко пошкодження нервів (стегнового і сідничного) або судин. ▪ Ризик післяопераційного тромбозу глибоких вен і легеневої емболії. ▪ Ризик післяопераційного остеомієліту до 1%. ▪ нагноєння рани і утворення сіроми до 2%. ▪ Ризик некрозу голівки стегна від 2% (латеральні переломи) до 50% в залежності від площини перелому і ступеня зміщення (медіальні переломи). ▪ Ризик формування періартикулярних оссіфікати. ▪ Формування помилкового суглоба.
Передопераційна підготовка ▪ Гоління відповідної кінцівки, включаючи сідницю, пахову і генитальную області. ▪ Натщесерце в день операції.
В операційній ▪ інтубаційної наркозом. ▪ Трансуретральная катетеризація сечового міхура. ▪ Положення: на спині на ортопедичному столі. ▪ Обробка шкіри і обкладення операційного поля (найчастіше одноразовими клеяться пелюшками). ▪ У операційного столу: оператор з боку відповідної кінцівки, 1-й асистент з боку головного кінця, операційна сестра навскоси за оператором, при необхідності 2-й асистент з боку ножного кінця, ЕОП встановлюється навпроти. ▪ Рекомендується профілактика інфекції (напр. Одноразове внутрішньовенне введення 2,0 г Gramaxin®).
Операція Тривалість операції: 30-120 хв.
Методи ▪ Напіввідчинені фіксація: остеосинтез трилопатевим цвяхом (рис. 26а) або 2-3 канюлірованнимі спонгіозним гвинтами під ЕОП-контролем без оголення лінії перелому, капсулотомія рідко для спорожнення гематоми. ▪ Остеосинтез углообразной пластиною: стабілізація
перелому фіксує пластиною -латерально до диафизу стегна і вигнутою частиною в головку стегна. ▪ Динамічним тазостегновим гвинтом (ДТВ): спонгіозний гвинт ввинчивают через лінію перелому в головку стегна в поєднанні з кутовий пластиною, яку фіксують до диафизу стегна (рис. 26 б). ▪ Гамма-цвях: вгвинчування спонгиозного гвинта через лінію перелому в головку стегна через уголстабілізірующее з'єднання короткого цвяха, проведеного в костномозговой канал стегнової кістки (рис. 26в). ▪ Ендопротезування головки стегнової кістки.
Вибір методу ▪ Напіввідчинені фіксація: - медіальні переломи шийки стегна у молодих пацієнтів (у дітей і юнаків в екстрених випадках); - низька ймовірність вторинного зміщення при вбитих переломах шийки стегна. ▪ Остеосинтез углообразной пластиною: над- і подвертельние переломи стегнової кістки. ▪ Динамічний тазостегновий гвинт (ДТВ): латеральні переломи шийки стегна і чрезвертельний переломи, особливо у літніх людей (швидке відновлення функції). ▪ Гамма-цвях: вертельние переломи стегна. ▪ Ендопротезування кульшового суглоба: всі пацієнти з переломами шийки стегна (за показаннями тотальне. Ендопротезування при супутньому коксартрозе).
Оперативний доступ ▪ Напіввідчинені фіксація: розріз шкіри близько 5 см латеральніше і нижче великого вертіла, прямий вихід до кістки. ▪ Остеосинтез кутовий пластиною: шкірний розріз над проксимальної частиною стегна від великого вертіла в дистальному напрямку, поздовжнє розсічення фасції, виділення проксимальної частини стегна, відділення m. vastus lateralis. ▪ Динамічний тазостегновий гвинт: як при остеосинтезі кутовий пластиною. ▪ Гамма-цвях: бічний поздовжній розріз шкіри над верхівкою великого рожна. ▪ Ендопротезування кульшового суглоба: бічний або передньо-бічній доступ.
Загальні методи
Напіввідчинені фіксація ▪ Тільки при дислокації вправлення перелому під витяжкою, абдукція і внутрішня ротація ноги, ЕОП-контроль в 2-х проекціях. ▪ Запровадити спицю Кіршнера по центру шийки стегна, ЕОП-контроль в 2-х проекціях, визначення відповідної довжини гвинта (довжина спиці Кіршнера мінус виступає відрізок). ▪ «Віялоподібна» ввести 1 або 2 додаткові спиці, ЕОП-контроль. ▪ Шийку стегна просвердлити канюлірованним бором 4,5 мм через спиці Кіршнера. ▪ Угвинтити канюлірованние спонгіозні гвинти через спиці. ▪ Видалити спиці Кіршнера, ЕОП-контроль в 2-х проекціях. ▪ Дренування, пошарове ушивання рани.
Динамічний тазостегновий гвинт (ДТВ) ▪ Тільки при дислокації вправлення перелому під витяжкою, абдукція і внутрішня ротація ноги, ЕОП-контроль в 2-х проекціях. ▪ Бічна фіксація прицільного пристосування для визначення напрямку спиці. ▪ Запровадити спицю Кіршнера до протилежного кортикального шару головки стегна, ЕОП-контроль в 2-х проекціях, вимір необхідної довжини гвинта (довжина спиці мінус виступає відрізок мінус 10 мм). ▪ Просвердлити шийку стегна 3-ступінчастим бором через спицю Кіршнера до 10 мм від кортикального шару головки стегна під ЕОП-контролем, при необхідності, при щільній губчастої тканини, безпосередньо після цього нарізати різьблення. ▪ Загвинтити динамічний гвинт компресійний гвинт через центрувальними гільзу спеціальним ДТВ-ключем, ЕОП-контроль в 2 проекціях. При завершенні загвинчування рукоятка гвинтового ключа повинна знаходитися точно паралельно до диафизу стегна. ▪ Видалити спицю Кіршнера, надіти пластину на гвинт за допомогою легкого постукування. ▪ Пластину фіксувати до диафизу стегна спонгіозним гвинтами 4,5 мм. ▪ При необхідності компресійний гвинт загвинтити після виконання витягнення. ▪ Дренування, пошарове ушивання рани.
Гамма-цвях ▪ План операції (визначити розмір кістковомозкового каналу для вибору імплантату). ▪ Тільки при дислокації вправлення перелому під витяжкою, абдукція і внутрішня ротація кінцівки, ЕОП-контроль в 2-х проекціях. ▪ За допомогою шила розкрити кортикальний шар на верхівці великого вертіла (fossa piriformis). ▪ Запровадити металевий провідник. ▪ Костномозговой канал поступово рассверлить, напр. диафиз на 14 мм, (діаметр кістковомозковою спиці плюс2 мм), в області великого вертіла на 17 мм. ▪ Гвоздь ввести вручну за допомогою пристосування, ЕОП-контроль в 2-х проекціях. ▪ З невеликого бічного шкірного розрізу через направляє отвір спеціального пристосування провести напрямну спицю і визначити довжину гвинтів. ▪ Просвердлити шийку стегна 3-ступінчастим бором і провести гвинт через шийку стегна по направляючої спиці під ЕОП-контролем. ▪ Дистальне замикання цвяха в костномозговом каналі 2 само нарізними гвинтами через підготовлені отвори. ▪ Дренування, пошарове ушивання рани.
Післяопераційне лікування ▪ Положення в пластмасовій шині. ▪ Рання мобілізація з 1 післяопераційного дня, фізіотерапія з ізометричними м'язовими вправами, дихальна гімнастика. ▪ Дренажі видалити через 24-48 годин. ▪ Часткове навантаження в залежності від досягнутої стабільності. ▪ Профілактика тромбозів малими дозами гепарину на період стаціонарного лікування. ▪ Зняти шви на 12-14 день. ▪ Рентгенологічний контроль: вдень операції, перед випискою, через 3,6 і 12 місяців. ▪ Виписка з стаціонару на 12-14 день.
Реабілітація ▪ По можливості виключити підняття разогнутой кінцівки в перші 6 тижнів. ▪ Повне розвантаження кінцівки після операції з приводу медіальних переломів до 5-6 місяців. ▪ Відновлювальне лікування, спрямоване на якнайшвидше відновлення рухів і тонусу м'язів області тазостегнового суглоба і стегна. ▪ Динамічний гвинт при латеральних переломах: повне навантаження, часткове навантаження або спокій в залежності від характеру перелому (рішення приймає оператор). ▪ Гамма-цвях: в залежності від стабільності повна або часткова навантаження після операції через 6 тижнів, (рішення приймає оператор). ▪ Видалення металоконструкції: у молодих пацієнтів через 1 -1,5 року, у літніх, як правило, залишення імплантату. При виборі методу у літніх людей слід брати до уваги, що в післяопераційному періоді пацієнта необхідно максимально активізувати. Невелике вкорочення кінцівки, наприклад, при шинуванні динамічним гвинтом, є набагато меншим лихом, ніж ускладнення, які можуть виникати при тривалому знерухомлення. Рання мобілізація є найважливішою умовою для успішного лікування у літніх людей!
Ускладнення та їх лікування ▪ Некроз голівки стегна: імплантація ендопротеза. ▪ Помилковий суглоб: видалення металоконструкції, подвертельная вальгусная коррегирующая остеотомія, у літніх людей -ендопротезірованіе.
Особливості ▪ Комбінований остеосинтез при патологічних переломах або поєднанні з коксартрозом.
▪ Імплантація ендолротеза з подовженим стрижнем при чрезвертельний переломі стегна і коксартрозе або двох-етапний підхід: спочатку остеосинтез динамічним гвинтом або гамма-спицею, потім шинирование перелому, видалення металоконструкції і імплантація ендопротеза.