Лікування абсцесів мозку. хірургічне лікування
При підозрі на абсцес мозку виробляють, в залежності від того, спостерігається гострий або хронічний середній отит, розширену мастоідектомію або радикальну операцію на вусі. Обов'язково широке оголення твердої мозкової оболонки середньої та задньої черепної ямок. Тверду мозкову оболонку оголюють до неуражених на вигляд ділянок і, як правило, видаляють дах антрума і барабанної порожнини, а також частина луски скроневої частки.
Тверду мозкову оболонку задньої черепної ямки оголюють наперед від синуса - в трикутнику Траутманн - і ззаду від нього. Таке широке оголення дозволяє виявити всі зміни в кістки і твердої мозкової оболонки, епідуральний абсцес, свищ в обох черепних ямках і до певної міри сприяє декомпресії. Широка декомпресія з розрізом твердої мозкової оболонки сприяє переміщенню абсцесу в сторону трепанационного вікна і утворення спайок між мозковими оболонками і речовиною мозку і зупиняє ріст абсцесу у напрямку до шлуночку.
Пункцію скроневої частки мозку і мозочка слід зробити після проведення попередніх діагностичних заходів (ехографія, електроенцефалографія, артеріографія, реоенцефалографію, комп'ютерна томографія і т. Д.). Однак в тих випадках, коли в зв'язку з вкрай важким станом хворого потрібна негайна пункція і немає умов для попередніх досліджень, пункцію в пошуках абсцесу скроневої частки виробляють насамперед в області кришки антрума (де найчастіше локалізується абсцес), а якщо абсцес не знаходять, - наперед в області даху барабанної порожнини.
При підозрі на лабірінтогеннимі абсцес мозочка пункцію виробляють наперед від сигмовидної синуса, при тромбофлебіті - спочатку ззаду від нього. Введення голки в скроневу частку мозку на глибину понад 4 см, а в мозочок - понад 2,3 см пов'язане з небезпекою, поранення стінки бокового або IV шлуночка. Однак іноді роблять пункцію і на трохи більшу глибину без травми шлуночків.
Це, мабуть, пояснюється тим, що набряк навколо абсцесу відтісняє шлуночок (особливо I) в непораженную сторону. При дуже вузькому трикутнику Траутманн для забезпечення в разі необхідності хорошого дренажу, при виключенні функції лабіринту, можна знести задній напівкружних канал.
Пункцію мозку виробляють за допомогою тупий мозкової канюлі з нанесеними на неї поділками (гострі канюлі травмують судини мозку і зменшують тактильні відчуття). Канюлю слід повільно вводити в мозок, поступово відтягуючи поршень шприца. При використанні іншої методики годі й знайти субдуральний або поверхнево лежить абсцес мозку. Після виявлення абсцесу в подальшому можна виконувати повторні пункції з введенням антибіотиків або проводити лікування відкритим методом - розкрити абсцес по ходу голки з наступним дренуванням або тампонадою.
Прихильники застосування тільки пункционного методу підкреслюють його достоїнства: мінімальну травму мозку, попередження спадання стінок порожнини при вдалому обміні вмісту абсцесу - аспірації гною і введення рідини з антибіотиками. Недоліками методу є: 1) труднощі виявлення абсцесу при повторних пункціях, особливо при його зменшенні в разі успішного лікування; 2) відсутність контролю за станом порожнини. Перший недолік можна усунути, ввівши після пункції в порожнину тоненьку поліетиленову смужку.
Перевагами відкритого методу лікування є широке розтин абсцесу і огляд порожнини, що дозволяють повністю звільнити її від гною і в подальшому забезпечувати дренаж за допомогою трубок, тампонів, губок. Недоліком введення щільною трубки (гумовою, поліетиленовою) є можливість закупорки і травмування стінок порожнини, що може сприяти розвитку прогресуючого енцефаліту.
Хорошою альтернативою є застосування перчаточной гуми, згорнутої в трубку. Не виключена затримка гною внаслідок спадання стінок абсцесу, тому при перев'язках кожен раз слід обережно зондувати порожнину з усіма її «бухтами». При перев'язках порожнину промивають антибіотиками. Зазначені недоліки можна усунути, проводячи лікування за допомогою тампонади.
Остання перешкоджає раннього спадання стінок абсцесу, сприяє розвитку грануляцій. Тривала тампонада забезпечує спокій мозкової тканини і певною мірою попереджає розвиток прогресуючого енцефаліту. Щоденні перев'язки, як і при дренуванні, допомагають виявити відкриті «бухти», в яких затримується гній.
Не потрібно строго дотримуватися одного методу лікування. Його слід починати з пункції. Якщо при повторних пункціях загальний стан хворого і неврологічний статус не поліпшуються, є глибокий і звивистий абсцес, про що свідчить велика кількість гною при кожній перев'язці, доцільно розкрити абсцес і перейти на відкрите лікування. При великому абсцесі з «бухтами» тампонада краще дренування.
Останнім часом запропоновані метод часткового видалення гною з абсцесу і потім промивання порожнини шляхом заміщення вмісту абсцесу лікарськими розчинами в збалансованих кількостях [Талишінскій А. М. 1985] та метод активного дренажу, застосовуваний в найважчих випадках [Притула І. М. 1986].
Лікування абсцесу мозку слід проводити під контролем тиску цереброспинальной рідини, обережно, особливо при абсцесі мозочка, періодично знижуючи його підвищений тиск. Таким шляхом запобігають утворенню пролапсу мозку і прорив абсцесу в шлуночок. При утворенні пролапсу активна репозиція або видалення його призведе лише до виникнення нового пролапсу. Необхідні заходи для зниження внутрішньочерепного тиску і тиску цереброспинальной рідини. Можлива пластика дефекту твердої мозкової оболонки.
При дуже щільною, товстої капсулі абсцесу, локалізації його в віддалених від вуха областях (лобова, потилична частки) і множинних абсцесах хворого слід перевести в нейрохірургічне відділення для виконання екстирпації. Операцію на вусі з широким оголенням твердої мозкової оболонки обох черепних ямок, розтином оболонки (з метою декомпресії) і пункцией мозку, при якій можна виявити і спорожнити абсцес, слід виробляти навіть у хворих, що знаходяться в несвідомому або предагональному стані в якості реанімаційного заходи.
Медикаментозне лікування
Як при менінгіті і отогенному сепсисі, лікування антибіотиками призначають в залежності від виявлених збудників. Однак до отримання відповіді з лабораторії або при виявленні змішаної інфекції необхідно провести лікування антибіотиками широкого спектра дії.
Препарати вводять парентерально. Тривалість лікарської терапії навіть за сприятливого перебігу захворювання повинна бути не менше 3 тижнів. Додатково до загального лікування після аспірації гною з абсцесу в його порожнину вводять антибіотики.
При різкому підвищенні внутрішньочерепного тиску і коматозному стані виробляють «форсовану» дегідратацію манітолом (по 5 мл 30% розчину на 1 кг маси тіла). Препарат вводять внутрішньовенно протягом 10- 15 хв. Повторне введення можливо через 3-4 ч. У зв'язку з можливістю (при повторному введенні манітолу). розвитку гіпопротеїнемії і гипохлоремии в проміжку між інфузіями вводять 200 мл розчину Рінгера, 200 мл 5% розчину глюкози і 100 мл 0,5% розчину бікарбонату натрію. Можна замість цього розчину вводити лактасол.
При відсутності різкої внутрішньочерепної гіпертензії здійснюють дезінтоксикаційну терапію шляхом введення гемодезу (5 мл / кг). Гемодез зв'язує токсини, що циркулюють в крові, і швидко виводить їх через нирки. Препарат вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 40-80 крапель в хвилину по 300-500 мл щодня протягом 5-7 днів. Для попередження зв'язування гемодеза з антибіотиками його слід вводити за 5-6 год до антибіотиків або через 3-4 год після них.
Здійснюють дегідратацію і інгаляцію кисню, вводять кортикостероїди (як для попередження ниркової недостатності при масивної антибіотикотерапії, так і для зменшення набряку мозку). При набряку і набуханні мозку, особливо що виникають після операції, корисний пентамин.
В.О. Калина, Ф.І. Чумаков