ожиріння у дітей
Ожиріння - збільшення маси тіла на 10% і більше від максимальної по зростанню і підлозі за рахунок жирової тканини. Частота ожиріння у дітей коливається від 5 - 8% у дошкільнят до 20 - 22% у дітей шкільного віку. Дівчата мають ожиріння в 2 - 5 разів частіше, ніж хлопчики.
Причини ожиріння у дітей
Ожиріння завжди розвивається в результаті підвищеного надходження їжі і зниженого витрати енергії. Провідне значення у формуванні позитивного енергетичного балансу мають генетично детерміновані особливості обміну: будова жирової тканини, наприклад, підвищену кількість адипоцитів і прискорена диференціювання їх з фібробластів внаслідок підвищеної активності білків С / EBR, що визначають диференціювання адипоцитів або peroxisome proliferator activited receptor (PPAR) - рецепторів до ним; вроджена підвищена активність ферментів липогенеза і знижена - ліполізу, підвищення освіти жиру з глюкози при дефекті розділяє протеїну-2; знижене утворення в адипоцитах білка лептину (фактор, що гальмує центр голоду в гіпоталамусі) або дефект рецепторів до нього.
Певну роль у розвитку ожиріння мають генетично детерміновані особливості обміну моноамінів в мозку, що регулюють харчову поведінку: норадреналін, у-аміномасляна кислота збільшують, а дофамін, серотонін - знижують апетит. На споживання їжі впливають пептиди мозку (опіоїди, соматолиберин, кортиколиберин, дипептид-цикло, які тривалий час пригнічує апетит дериват тиролиберина і ін.). У реалізації ожиріння важливе значення мають зовнішні фактори: звичка до переїдання, насильницьке годування, ізбьггочное кількість вуглеводів і молока в їжі, гіподинамія, іноді вимушена при захворюваннях.
Ожиріння може розвиватися при захворюваннях ендокринних залоз (гиперинсулинизм, гіпотиреоз, гіпогонадизм, гиперкортицизм), порушення функції вентромедіальних і вентролатеральних ядер гіпоталамуса, що регулюють апетит і насичення, при гіпоксичних, травматичних, в тому числі перинатальних ураженнях мозку, пухлинах, інфільтративних і запальних захворюваннях ЦНС, супроводжуються булімією.
Патогенез ожиріння у дитини
Патогенез ожиріння не залежить від його причини. Відносний або абсолютний надлишок їжі, особливо багатої вуглеводами, призводить до гиперинсулинизм. Інсулін, будучи головним ліпогенетичну гормоном, сприяє синтезу тригліцеридів у жировій тканині, а також надає
анаболічний ефект (прискорення зростання, диференціювання жирової і кісткової тканини). Надмірне накопичення жиру супроводжується вторинним зміною функції гіпоталамуса - підвищенням секреції АКТГ і гиперкортицизмом, порушенням чутливості вентромедіальних і вентролатеральних ядер до сигналів голоду і ситості, перебудовою функції інших ендокринних залоз, центрів терморегуляції, регуляції артеріального тиску, порушенням секреції нейропептидів і моноамінів ЦНС, пептидів шлунково-кишкового тракту і т. д.
Вторинне ожиріння при ендокринних захворюваннях може бути наслідком ендогенної або екзогенної гіперінсулінемії (інсулома, гиперкортицизм, хронічне передозування інсуліну при цукровому діабеті), нестачі гормонів, що підсилюють ліполіз (гіпотиреоз, гіпопітуїтаризм, гіпогонадизм).
Симптоми ожиріння у дітей
Виділяють первинне (конституційно -екзогенная, екзогенна, гипоталамическая і змішана форми) і вторинне (при ендокринних захворюваннях) ожиріння, а також спадкові синдроми з ожирінням.
Констітуціопально-ехзогепное ожиріння (рис. 123) розвивається зазвичай в ранньому віці, але може проявитися у підлітків або у дорослих. Нерідко дитина народжується з великою масою тіла. У 60 - 85% хворих батьки або інші родичі мають надлишкову масу тіла. Розподіл підшкірної жирової клітковини рівномірний, надлишок маси тіла рідко перевищує 50%, шкіра ніжна, еластична. Діти, як правило, випереджають однолітків у зростанні, мають нормальний інтелект, фізично активні. Перебіг захворювання може бути стабільним, але в періоді статевого дозрівання у частини хворих, зазвичай у дівчаток, відзначається прогресування ожиріння і розвиток вторинного діенцефального синдрому: швидко наростає маса тіла, з'являються рожеві, потім білі смуги на шкірі стегон, грудей, живота, фоллікулез, транзиторна , а в подальшому постійна артеріальна гіпертензія, головний біль, порушення менструального циклу, а у хлопчиків - затримка статевого розвитку. Для хлопчиків пубертатного віку більш характерно регрессирующее перебіг захворювання.
Екзогенне (аліментарне, гіподінаміческой) ожиріння розвивається у дітей без спадкової схильності при явному перегодовування і / або вимушеному обмеження рухливості. Усунення причин призводить до нормалізації ваги.
Гіпоталамічне (діенцефальних) ожиріння зазвичай діагностують в 5 - 6-річному віці. В анамнезі часто відзначають ускладнений перебіг перинатального періоду (внутрішньоутробна гіпоксія, асфіксія, внутрішньочерепна родова травма, неонатальна гіпоглікемія). У перші місяці життя дитина погано додає у масі тіла, апетит знижений, нерідко його годують уві сні, насильно. Можуть бути гіперзбудливість, відрижки, блювоти, порушення ритму сну і неспання. У другому півріччі життя зазвичай апетит підвищується, хворий починає добре, потім надмірно додавати масу тіла, швидкість росту збільшена. У 3 - 5 років формується ожиріння, яке до 8 - 10-річного віку досягає Ш - IV ступеня.
Гіпоталамічне ожиріння може розвиватися в будь-якому віці через кілька місяців після черепно-мозкової травми, наркозу, інфекції ЦНС, внаслідок пухлини гіпоталамічних відділів мозку.
Типовим симптомом гипоталамического ожиріння є булімія. Характерно нерівномірний розподіл підшкірного жиру: на животі у вигляді «фартуха», в області VII шийного хребця, на грудях (рис. 124). Шкіра цианотичная, з мармуровість, фоллікулезом на зовнішній поверхні стегон, плечей, сідницях.
Є рожеві стрії, гіперпігментація на шиї, в пахвових, пахових складках. АТ підвищений, часто асиметрично, є порушення терморегуляції. Хворі скаржаться на головний біль, слабкість, сонливість, болі в області серця, задишку при фізичному навантаженні і навіть у спокої. У періоді статевого дозрівання можливі різноманітні його порушення (затримка статевого розвитку, синдром неправильного пубертату, порушення менструального циклу). Діенцефального ожиріння без лікування завжди прогресує.
Змішану форму ожиріння діагностика ють у хворих з обтяженою спадково стю і клінікою діенцефального ожиріння Саме цей варіант ожиріння серед други форм діенцефального ожиріння встречаетс. найчастіше.
Іноді ожиріння, що розвинулося в результа ті ураження ЦНС, поєднується з важкою нев рологіческой патологією, порушенням ін теллекта. Як правило, причиною цього вари анта захворювання (церебральний ожиріння є велика травма голови, пухлина інфекційне ураження мозку.
Рідкісні форми ожиріння можуть бути обу словлени вродженим дефектом гіпоталамо са в результаті генетичних порушень. Сін. дром Прадера Віллі (ділення 15q11-q13 від цовского походження або материнської дисомія 15-ї хромосоми) характеризується вираженою м'язовою гіпотонією і гипорефлексией в періоді новонародженості. Після 2 - 3-місячного віку з'являється поліфагія, в 1 - 3 роки - ожиріння. Типова олігофренія, гіпогонадизм, низький зріст, страбизм, міопія, остеопенія, маленькі розміри кистей і стоп, гіпопігментація волосся, шкіри, райдужної оболонки, високий больовий поріг, інсулінонезалежний цукровий діабет.
При синдромі Барді - Бідля (аутосомно-рецесивний тип спадкування, дефект локалізований на 1б-й хромосомі, можливо, 11q13 і 15q22) ожиріння розвивається з раннього віку. Типові булімія, олігофренія, полідактилія (синдактилія), гіпогонадизм, пігментна ретинопатія, артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність, цукровий діабет, хронічний гепатит.
Синдром Альстрема (аутосомно-рецесивний тип спадкування) характеризується ожирінням з раннього віку. Вже на першому році з'являються ністагм, світлобоязнь, пігментний ретиніт, що приводить до сліпоти в 7 - 8 років, нейросенсорна глухота. У періоді статевого дозрівання розвиваються ІНЦД, ниркова недостатність, низькорослість. Статеве дозрівання нормальне, інтелект не порушений. При лабораторному дослідженні у хворих на ожиріння нерідко виявляють гіперліпідемію, гіперхолестеринемію. Рівень інсуліну в крові завжди підвищений, але можлива відносна інсулінова недостатність. З ПТГ часто носить сплощений характер, іноді виявляють порушення толерантності до вуглеводів або ІНЦД.
Ускладнення ожиріння найбільш вірогідні у підлітків і дорослих, які захворіли в дитинстві. Це найчастіше атеросклероз, що приводить до захворювань серцево-судинної системи, міокардіодистрофія, гіпертензія, жовчнокам'яна хвороба, інсулінонезалежний цукровий діабет, ураження опорно-рухового апарату, м'язова атрофія, порушення функції нирок, репродуктивної системи, безпліддя.
Діагноз при ожиріння
Діагноз ожиріння заснований на вимірюванні маси тіла, зіставленні її з середнім табличним показником для дитини даного віку, статі та довжини тіла і розрахунку (в%) її дефіциту або надлишку. Ожиріння 1 ступеня діагностують при надлишку маси тіла 15 - 24%, 2 ступеня - 25 - 49%, 3 ступеня - 50 - 99% і 4 ступеня - понад 100%. Можна оцінити відповідність маси тіла довжині за допомогою центільних таблиць і кривих. Однак в обох випадках без візуального огляду хворого неможливо судити, за рахунок якої складової відбулося порушення маси тіла - надлишку жирової, м'язової, кісткової маси, маси внутрішніх органів або декількох компонентів одночасно. Тому для оцінки кількості жирової тканини в організмі використовують більш точні методи, наприклад, каліперометрія. Цей метод заснований на вимірюванні товщини підшкірно-жирової складки за допомогою каліперметра на декількох стандартних ділянках тіла і розрахунку жирової маси за формулами.
Товщину підшкірно-жирової складки можна виміряти апаратом для УЗ-дослідження і навіть за допомогою комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії, однак ці методи використовують в основному для наукових досліджень.
Ще простіше оцінки відповідності масо-ростових показників це визначення індексу маси тіла (ІМТ) індекс Кетле:
ІМТ = маса тіла (кг): довжина тела2 (м).
Рекомендовані норми ІМТ - від 18,5 до 24,9 кг / м 'відповідають тим значенням, при яких спостерігається найменша смертність і захворюваність.
Диференціальний діагноз ожиріння у дитини
Диференціальний діагноз різних форм ожиріння заснований на характерних анамнестичних і клінічних даних. Лабораторне обстеження проводять з метою виявлення ускладнень і виключення інтракраніальних утворень. Обов'язковою для всіх хворих є оцінка стану вуглеводного обміну, включаючи проведення СПТГ, краніографія, дослідження очного дна і полів зору, а при необхідності комп'ютерної томографії мозку.
Для уточнення характеру ураження ЦНС рекомендують проведення діенцефальних проб (термотопографія, рефлекс Щербака та ін.), ЕЕГ. Диференціальний діагноз з синдромом Іценко - Кушинга у хворих з ожирінням і затримкою росту вимагає визначення екскреції 17-ОКС з сечею, рівня і добового ритму АКТГ і кортизолу в крові, а для виключення гіпогонадизму 17-КС, гонадотропінів, тестостерону.
Лікування ожиріння у дитини
Основним методом лікування ожиріння є дієтотерапія. При 1 - II ступеня ожиріння обмежують калорійність на 20 - 30%, при ДП - IV ступеня на 45 - 50%. Зниження калорійності їжі здійснюють за рахунок обмеження легкозасвоюваних вуглеводів і жирів. З раціону хворого виключають крупи, борошняні, макаронні, кондитерські вироби, картопля. Обмежують житній хліб (не більше 100 г на добу для дитини шкільного віку), цукор в межах 10 - 15 г (при порушенні СПТГ цукор виключають), вершкове і рослинне масла 10 - 15 г. М'ясні, рибні, молочні продукти повинні бути зниженої жирності . Кількість білка в дієті зберігають в межах норми. Для дитини шкільного віку така дієта містить 80 - 100 г білка, 60 - 70 г жиру, 180 - 200 г вуглеводів і 1400 - 1500 ккал. Годувати хворого слід не рідше 4 - 5 разів на день.
Для кращої адаптації до гипокалорийной дієті дітям старшого віку можна використовувати препарати метилцелюлози (Діетрін по одній капсулі до сніданку) протягом 2 - 3 міс. Анорексигенні препарати також рекомендують тільки підліткам старше 14 років. На тлі дієти необхідний прийом вітамінів, особливо жиророзчинних. Велике значення мають лікувальна фізкультура, руховий режим, водні процедури.
При будь-якій формі ожиріння, якщо існує хоча б найменша можливість, слід лікувальними заходами спробувати вплинути на етіологічний фактор захворювання, необхідна санація вогнищ інфекції. Хворим зі вторинним ожирінням крім дієтотерапії проводять лікування основного захворювання.
Профілактика ожиріння зводиться до організації раціонального вигодовування і рухового режиму дітей з самого раннього віку.
Прогноз при ожиріння у дітей
Прогноз багато в чому залежить від етіологічного фактора, форми і ступеня ожиріння, а також від наявності ускладнень. При наполегливому лікуванні він може бути цілком сприятливим.
