Пахвові ямка [fossa axillaris (PNA, JNA, BNA); син. подкрильцовой ямка] - поглиблення в пахвовій області між проксимальним відділом плеча і верхнелатеральной поверхнею грудної стінки, до-рої без шкіри, фасції і клітковини розглядається як пахвова (подкрильцовой) порожнину (cavum axillare).
П. я. при відведеної верхньої кінцівки має форму чотирикутної усіченої піраміди, зверненої підставою донизу, а вершиною догори - в проміжок між I ребром і ключицею. Нижніми її межами, т. Е. Межами підстави піраміди, служать: спереду - нижній край великого грудного м'яза (m. Pectoralis major), ззаду - нижній край найширшого м'яза спини (т. Latissimus dorsi), з медіальної сторони - умовна лінія на грудній стінці і з латеральної сторони - умовна лінія на внутрішній поверхні плеча, що з'єднує краї цих м'язів. Передню стінку П. я. складають ключично-грудна фасція (fascia clavi-pectoralis), велика і мала грудні м'язи (mm. pectorales major et minor); задню - найширший м'яз спини, велика кругла і підлопаткова м'язи (mm. teres major et subscapularis); латеральну - внутрішня поверхня плечової кістки з короткою голівкою двоголового м'яза плеча (caput breve m. bicipitis brachii) і клювовидно-плечовий м'язом (m. coracobrachialis); медіальну - бокова стінка грудної клітини до рівня V ребра з передньої зубчастої м'язом (m. serratus anterior). Підстава піраміди П. я. затягнуте пахвовій фасцією (fascia axillaris), к-раю покрита шкірою з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією. Вгорі П. я. повідомляється з клітинних просторів шиї (див.).
Шкіра П. я. тонка, покрита волоссям, в ній є багато сальних і потових залоз.
Мал. 1. Схематичне зображення пахвовій області з розташованими в ній судинами: 1 - двоголовий м'яз плеча, 2 - великий грудний м'яз (перерізана), 3 - латеральна підшкірна вена руки, 4 - малий грудний м'яз, 5 - передній зубчастий м'яз, 6 -подлопаточние артерія і вена, 7 - найширший м'яз спини, 8 - медіальний і латеральний корінці серединного нерва, 9 - пахвова артерія, 10 - пахвова вена, 11 - плечові вени.
Мал. 2. Схематичне зображення пахвовій області з розташованими в ній пучками плечового сплетення і судинами: 1 - м'язово-шкірний нерв, 2 - латеральний корінець серединного нерва, 3 - пахвова артерія, 4 - латеральний пучок плечового сплетення, 5 - медіальний пучок плечового сплетення, 6 - пахвова вена, 7 - медійна підшкірна вена руки, 8 - медіальний корінець серединного нерва, 9 - серединний нерв, 10 - ліктьовий нерв, 11 - медіальний шкірний нерв плеча, 12 - медіальний шкірний нерв передпліччя, 13 - двоголовий м'яз плеча.
Пахвова ямка заповнена клітковиною, в якій розташовується судинно-нервовий пучок. Він включає пахвову артерію з її гілками та вену (а. Et v. Axillares) з її притоками (рис. 1) і плечове сплетіння - plexus brachialis (див. Плечове сплетіння), представлене тут трьома вторинними пучками - латеральним, медіальний і заднім ( але відношенню до пахвовій артерії) з їх гілками (рис. 2), а також пахвові лимф, вузли і лімфи, судини. В області ключично-грудного трикутника (trigonum clavi-pectorale) в П. я. залягають: перший відрізок пахвовій артерії; допереду від неї ключично-грудна фасція, доурую прободает латеральна підшкірна вена руки (v. cephalica) і грудоакроміальная артерія (а. thoracoacromialis), медіальний і латеральний грудні нерви (nn. pectorales medialis et lateralis); ззаду від неї - медіальний пучок плечового сплетення (fasciculus medialis plexus brachialis), передній зубчастий м'яз і міжреберні м'язи першого міжребер'я; назовні і зверху від неї - латеральний і задній пучки плечового сплетення (fasciculi lateralis et posterior plexus brachialis); донизу і медіально від неї - пахвова вена. Там же розташовані гілки першого (верхнього) відрізка пахвовій артерії - верхня грудна артерія (a. Thoracica superior) і грудоакроміальная артерія, гілки до-рій постачають дельтоподібний м'яз, плечовий суглоб і грудні м'язи.
В області грудного трикутника (trigonum pectorale) в пахвовій ямці лежать: другий відрізок пахвовій артерії; допереду від неї - малий грудний м'яз (m. pectoralis minor); вкінці - задній пучок плечового сплетення і підлопаткова м'яз; латерально - латеральний пучок плечового сплетення; медіально - пахвова вена, медіальний пучок плечового сплетення і гілка другого відрізка пахвовій артерії - латеральна грудна артерія (a. thoracica lateralis).
На рівні подгрудной трикутника (trigonum subpectorale) в пахвовій ямці залягають: латерально - м'язово-шкірний нерв (п. Musculocutaneus), коротка головка двоголового м'яза плеча, клювовідноплечевая м'яз; спереду - медіальний і латеральний корінці серединного нерва (n. medianus); медіально - ліктьовий нерв, медіальні шкірні нерви плеча та передпліччя (nn. cutanei brachii et antebrachii mediales), пахвова вена; ззаду - променевої (n. radialis) і пахвових нерви. Там же знаходяться гілки третього відрізка пахвовій артерії: підлопаткова артерія (a. Subscapularis), передня і задня артерії, що огинають плечову кістку (аа. Circumflexae humeri anterior et posterior).
Пахвова артерія (a. Axillaris) є продовженням підключичної (a. Subclavia) і далі переходить в плечову артерію; проксимальної її кордоном служить I ребро, дистальної - нижній край найширшого м'яза спини. Пахвова і підключичної артерії анастомозируют між собою в межах лопатки за допомогою надлопаточной артерії (a. Suprascapularis), поперечної артерії шиї і артерії, що огинає лопатку (аа. Transversa colli et circumflexa scapulae).
Пахвова вена утворюється при злитті двох плечових вен (vv. Brachiales) у нижнього краю великого грудного м'яза і продовжується в підключичну вену (v. Subclavia).
Лимф, вузли П. я. залягають у вигляді п'яти груп - верхівкової, центральної, латеральної, грудної, подлопаточной (див. Лімфатичні вузли); приплив лімфи до них йде по поверхневим і глибоким лимф. судинах руки, молочної залози, бічної стінки грудної порожнини, відтік здійснюється в правий і лівий підключичні стовбури (trunci subclavii dexter et sinister).
Плечове сплетіння в межах П. я. дає початок великим нервах верхньої кінцівки: від латерального пучка відходять м'язово-шкірний нерв і латеральний корінець серединного нерва (див.); від медіального пучка - медіальний корінець серединного нерва, ліктьовий нерв (див.), медіальні шкірні нерви плеча та передпліччя; від заднього пучка - пахвовий нерв і променевої нерв (див.).
До пороків розвитку пахвовій ямки відносяться зрідка зустрічаються тут додаткові молочні залози, розташовані в підшкірній клітковині. Як правило, ці залози не функціонують, однак перед менструацією, в період вагітності і лактації вони можуть набухати, завдаючи жінці значні незручності. Іноді в них розвиваються злоякісні пухлини. З цих причин, а також з косметичних міркувань додаткові молочні залози підлягають оперативному видаленню (див. Молочна залоза).
Травми пахвовій ямки бувають закриті і відкриті, з пошкодженням чи без пошкодження судинно-нервового пучка. Закриті ушкодження - забої (див.), Розтягування (див. Дісторсия) тканин пахвовій області - частіше протікають без пошкодження великих пахвових судин і нервів. При вивиху плеча, перелом хірургічної або анатомічної шийки плечової кістки нерідко спостерігається порушення цілості судинно-нервового пучка в П. я. Найбільш часто судинно-нервовий пучок пошкоджується при вогнепальних пораненнях.
Клінічно закрите пошкодження пахвовій артерії характеризується появою в П. я. пульсуючою припухлості, над до-рій можна вислухати шуми, ослабленням або зникненням периферичного пульсу і похолоданням кінцівки. При пошкодженні пахвовій вени виникає ціаноз, а також набряклість кисті і дистальної третини передпліччя. При відкритому пошкодженні судин виникає кровотеча (див.) З явищами гострої крововтрати (див.). Відкрите пошкодження пахвовій вени може супроводжуватися повітряної емболією (див.), Т. К. Вена фіксована до пахвовій фасції і при пораненні не спадає, внаслідок чого при вдиху в неї засмоктується повітря.
Симптоматология пошкодження плечового сплетення вельми різноманітна і залежить від місця пошкодження і ступеня ураження провідних шляхів. При пошкодженні всього сплетення розвивається млявий параліч руки, сухожильні і періостальних рефлекси відсутні, настає анестезія шкіри всієї кінцівки (за винятком внутрішньої сторони плеча, иннервируемой меж-реберно-плечовими нервами, і верхнього відділу дельтоподібного області, иннервируемой надключичного нервами), випадає м'язово-суглобовий почуття до лучезапястного, а іноді і до ліктьового суглоба включно (див. Паралічі, парези).
Уточнення характеру травми П. я. засноване на даних клин, дослідження. У сумнівних випадках проводять ангиографические, електро-тродіагностіческіе і інші дослідження.
Лікування травм П. я. при збереженому судинно-нервовому пучку та відсутності ран в основному консервативне (спокій, холод, іммобілізація кінцівки); при наявності ран виробляють їх первинну хірургічну обробку (див. Хірургічна обробка ран). При порушенні цілості пахвових судин і плечового сплетення необхідна екстрена операція для відновлення кровопостачання і іннервації кінцівки зі зшиванням судин (див. Судинний шов) і нерва (див. Нервовий шов), пластикою судин (див. Пластичні операції). Перев'язка магістральних судин (див. Перев'язка кровоносних судин) допустима лише в тих випадках, коли в зв'язку зі станом потерпілого або відсутністю мінімальних умов неможлива реконструктивна операція. Обов'язкові також репозиція і фіксація уламків, іммобілізація кінцівки та ін.
Мал. 3. Схематичне зображення оголення судин і нервів пахвовій ямки по проекції пахвовій артерії: 1 - серединний нерв (відтягнуть вперед і догори), 2 - м'язово-шкірний нерв, 3 - пахвова артерія, 4 - пахвова вена (відтягнута назад і досередини), 5 - медіальний шкірний нерв передпліччя.
Судини і нерви П. я. можуть бути оголені розрізом, проведеним по їх проекції (рис. 3), або внепроек-ційними розрізами. Зокрема, проекція пахвовій артерії проходить по межі між передньою і середньою третиною П. я. що відповідає передній межі росту волосся.
Завдяки наявності безлічі анастомозів між пахвовій, підключичної і плечовий артеріями, розташованих в м'язах, фасціях і клітковині пахвовій області, перев'язка пахвовій артерії, особливо у верхній її частині, а також у паховій вени зазвичай не викликає серйозних порушень кровопостачання кінцівки. Особливістю глибоких опіків (див.) В області П. я. є те, що вони призводять до утворення грубих рубців, які фіксують плече до грудей і різко обмежують руху в плечовому суглобі. У зв'язку з цим при лікуванні хворих з опіками застосовують профілактичну фіксацію руки у відповідному положенні. Лікування таких рубцевих контрактур (див.) Вимагає досить складної, іноді багатоетапної пластичної операції.
Захворювання. З гнойновоспалітельних захворювань П. я. найбільш частим є гідраденіт (див.) - запалення потових залоз з утворенням типових повільно абсцедирующих конусоподібних інфільтратів багряно-сизої забарвлення. Рідше зустрічаються фурункули (див. Фурункул) і карбункули (див. Карбункул).
Як ускладнення гнійно-запальних процесів, що локалізуються у верхній кінцівці, рідше в молочній залозі, а також при інфікованих саднах і поверхневих ранах в пахвовій області нерідко спостерігається гострий або хронічний пахвовий лімфаденіт (див.). При гострому лімфаденіті в П. я. можна прощупати 2-3 збільшених болючих лимф, вузла; приєднання лімфангііта (див.) на кінцівки по ходу лімфи, судин виявляється утворенням щільних болючих тяжів і гіперемією шкіри над ними. У разі нагноєння лимф, вузлів утворюється абсцес (див.) Або флегмона (див.) Пахвовій області. Гній може поширитися до дельтоподібного м'язі, лопатці, на область шиї, плеча. При поширенні процесу на велику і малу грудні м'язи утворюється глибока (субпекторальное) флегмона, що характеризується важким клин, плином. Відзначаються біль і припухлість відповідної половини грудної клітки, згладженість підключичної ямки, обмеження рухів в плечовому суглобі. Навіть при порівняно невеликих місцевих проявах спостерігаються висока температура тіла з ознобами, зміна формули крові, інші явища важкої інтоксикації організму.
При хрон, лімфаденіті в П. я. промацуються ущільнені, збільшені, злегка болючі вузли; загальний стан хворого зазвичай не порушено.
Діагноз гнійно-запальних захворювань П. я. грунтується на даних клин, дослідження. Хрон, лімфаденіт необхідно диференціювати з системними злоякісними новоутвореннями (див. Лейкози. Лімфогранулематоз. Лімфосаркома. Ретикулосаркома), метастазами раку молочної залози і специфічним (частіше туберкульозним) поразкою лимф, вузлів (див. Туберкульоз позалегеневий). Результати біопсії (див.), Як правило, дозволяють уточнити діагноз.
Мал. 4. Схематичне зображення субпекторальное флегмони, її розкриття та дренування: 1 - скупчення гною під грудними м'язами (заштрихована), 2 - розріз по нижньому краю великого грудного м'яза, через який в порожнину гнійника проведено закінчать дренаж (3). Через два додаткових розрізу у верхнього полюса гнійника (контрапертуру) за допомогою корнцанга (4) проведена друга дренажна трубка
Лікування лімфаденіту повинно бути спрямоване насамперед на ліквідацію основного захворювання. При гнійному лімфаденіті показано розтин гнійника, іммобілізація кінцівки. У комплексному лікуванні глибокої (субпекторальное) флегмони основним є раннє широке розкриття гнійника розрізом по зовнішньому краю великого грудного м'яза, при необхідності з накладенням контрапертуру (див.) І адекватне його дренування (рис. 4).
Деякі Патол, процеси в П. я. зумовлюють виникнення блокади лімфатичних або венозних судин, призводять до розвитку довго не спадає набряклості, іноді слоновости верхньої кінцівки (див. Слоновість). Найчастіше ці явища спостерігаються після радикальної мастектомії (див.) Та інших операцій, пов'язаних з видаленням пахвових лимф, вузлів; в цих випадках може мати місце також тривала лімфорея (див.) з подальшим формуванням лимф, свища. Блокада лимф, судин і вен може бути обумовлена пухлинним процесом в П. я. тромбозом венозного стовбура в місці переходу пахвовій вени в підключичну (див. Педжета - Шреттера синдром), тромбозом підключичних і пахвових вен, іноді ускладнює катетеризацію підключичної вени, і іншими причинами. Контрастне дослідження лимф, шляхів (див. Лімфографія) і вен (див. Флебографія) допомагає встановити причину і локалізацію блоку судин і вибрати варіант лікування.
Аневризми пахвових судин частіше є наслідком травми, рідше захворювання (сифіліс, атеросклероз). Наявність в П. я. пульсуючою припухлості, над до-рій може вислуховуватися систолічний шум, і дані ангіографічних досліджень дозволяють поставити правильний діагноз. Лікування аневризм - оперативне (см.Аневрізма).
Бібліографія: Віденський А. Н. Пластичні і реконструктивні операції на магістральних венах, Л. 1979; Мисник В. П. Анатомія лімфатичних вузлів, розташованих поруч з пахвовій ямкою у дорослої людини, Арх. анат. гістол, і ембріол. т. 77, № 7, с. 34, 1979; Багатотомне посібник з хірургії, під ред. Б. В. Петровського, т. 11, с. 127, М. 1960; Оперативна хірургія і топографічна анатомія, під ред. В. В. Кованова, с. 13, М. 1978; Покровський А. В. Клінічна ангіологія, М. 1979; Попкіров С. Гнійно-септична хірургія, пров. з болг. Софія, 1977; Borghouts J. М. Н. Surgical treatment of chronic suppurative hidradenitis, Arch. chir, neerl. v. 26, p. 201, 1974; Page R. E. Treatment of axillary abscesses by incision and primary suture under antibiotic cover, Brit. J. Surg. v. 61, p. 493, 1974; Schulz H. G. Rontgenbefunde bei der Achselvensperre, Dtsch. Gesundh.-Wes. S. 1312, 1966.
І. H. Бєлов; М. М. Павлова (ан.).