Анестезія у великого піднебінного отвору - піднебінна (палатинальна) провідникова анестезія
Верхня щелепа і покривають її м'які тканини отримують нерви з двох джерел. Одним джерелом є подглазнічний нерв з усіма його розгалуженнями - задні, середні і передні верхнелуночковие нерви - і подглазнічний нерв (частина однойменного нерва, який виступає через подглазнічное отвір на лицьову поверхню верхньої щелепи). Іншим - основно-піднебінний вузол з усіма його гілками, а саме: верхні задні носові нерви (серед них носо-піднебінний нерв), нижні задні носові і піднебінні нерви (передній піднебінний і задні піднебінні). За рахунок першого джерела, як ми вже бачили, иннервируется зовнішня частина верхньої щелепи (Губо-щечная) з зубами і покривають щелепу з вестибулярної сторони м'якими тканинами, а також відповідний відрізок слизової оболонки гайморової порожнини і піднебінна кісткова стінка щелепи; за рахунок другого джерела - слизова оболонка і окістя з боку неба і носової порожнини.
Передній піднебінний нерв, який є гілкою основно-піднебінного вузла, проходить разом з іншими піднебінні нервами через крило-піднебінний канал і потім виходить окремо через великий піднебінний отвір на ротову поверхню неба, де від нього відходять кінцеві гілки до слизової оболонки твердого та м'якого піднебіння і до піднебінної стороні ясен.
Місцезнаходження великого піднебінного отвору (цільової пункт палатінальной анестезії)
Великий піднебінний отвір знаходиться в задній частині піднебінного зводу, утвореного місцем з'єднання медіальної стінки альвеолярного відростка з твердим небом, у піднебінного поперечного шва, sutura transversa palatina.
Для знаходження на піднебінної слизовій оболонці великого піднебінного отвору користуються певними відстанями від постійних і легко доступних розпізнавальних пунктів. Такими пунктами тут є серединний піднебінний шов, дистальні краї іклів, місце зіткнення верхніх центральних різців, альвеолярний край крайнього в даний час моляра і, нарешті, межа між твердим і м'яким небом.
Вжиті вимірювання на 75 черепах дорослих і на 30 дитячих дали наступні результати (в середніх числах):
Відстань від великого піднебінного отвору до різцевого отвору (в мм)
Відстань між обома великими піднебінні отвер-стіямі (в мм)
Різцевого отвір знаходиться на місці перетину серединного піднебінного шва з лінією, що з'єднує дистальні краї іклів. Різцевого отвір і обидва великі піднебінні отвори лежать на вершинах приблизно рівностороннього трикутника, що виходить при з'єднанні резцового отвори з кожним з великих піднебінних отворів і останніх між собою. Таким чином, великий піднебінний отвір знаходять, виходячи з місця зіткнення верхніх центральних різців або з місцезнаходження резцового отвори, яке дуже легко визначити.
Великий піднебінний отвір розташований медіально від середини луночки крайнього в даний час верхнього моляра. Це означає, що при наявності верхнього третього моляра отвір розташований медіально від нього; при ще непрорезавшійся верхньому зубі мудрості - медіально від ямочки верхнього другого моляра. Цей спосіб визначення великого піднебінного отвору досить зручний. При відсутності зазначених зубів можна користуватися як орієнтовного пункту кордоном між твердим і м'яким небом: перше - бліде, друге - темно-червоне.
Великий піднебінний отвір лежить на відстані в середньому 5 мм попереду від заднього краю твердого піднебіння, у місця з'єднання піднебінного відростка верхньої щелепи з горизонтальною пластинкою піднебінної кістки.
Техніка піднебінної (палатінальной) провідникової анестезії (місце уколу і напрямок голки)
Хворий з піднятою головою, фіксованою на підголівнику, коли він сидить в кріслі, або на валику, коли він лежить на операційному столі, широко відкриває рот. Тим або іншим способом визначають місце великого піднебінного отвору і приблизно на 10 мм попереду нього роблять укол. Необхідність робити укол на відстані 10 мм спереду від великого піднебінного отвору обумовлена тим, що на небі неможливо вколоти голку вертикально (заважає нижня щелепа), а потрібно направляти голку косо спереду і знизу назад і вгору. Лише при уколі на вказаній відстані можна легко досягти мети. Треба відзначити, що користування таким місцем уколу вельми зручно, так як саме там, на 10 мм попереду від великого піднебінного отвору, знаходиться досить добре помітна втянутость, якою можна користуватися для визначення місця уколу при даній анестезії.
Таким чином, при наявності зубів ми робимо укол медіально від середини альвеоли верхнього другого моляра, коли вже є верхній третій моляр, і медіально від альвеоли верхнього першого моляра при відсутності зуба мудрості (відстань від середини альвеоли одного моляра до середини альвеоли іншого моляра дорівнює приблизно 10 мм). При відсутності ж верхніх молярів робимо укол на 15 мм попереду заднього краю твердого піднебіння, так як великий піднебінний отвір, як ми вже знаємо, знаходиться на 5 мм попереду заднього краю твердого піднебіння, а нам потрібно вколоти голку на 10 мм попереду цього отвору. Направляючи голку косо спереду і знизу назад і вгору, доходячи до зіткнення з кісткою, випускають 1/3 мл знеболюючого розчину, після цього настає анестезія.
Ускладнення палатінальной анестезії
- Парез м'якого піднебіння. При попаданні знеболюючого розчину в цю область може наступити тимчасовий парез м'якого піднебіння. Хворий в цьому випадку скаржиться на відчуття якогось нальоту на м'якому небі, наявність стороннього тіла на цьому місці, як при ангіні. Парез м'якого піднебіння у деяких хворих викликає кашлеві і блювотні руху, які іноді при повному шлунку закінчуються блювотою. Якщо ж довести голку впритул до кістки, знеболюючий розчин потрапляє в тканину менш пухку і не може так легко поширенням країни назад. Тут же треба відзначити, що парез м'якого піднебіння може наступити не тільки в тих випадках, коли голка не довівши до кістки, але й за таких обставин: по-перше, коли місце уколу або напрямок голки взяті неправильно (більш медіально і назад); по-друге, коли при цій анестезії випускають забагато розчину. Потрібно пам'ятати, що тут граничною кількістю є 1/2 мл. Зазвичай же обмежуються ще меншою кількістю знеболюючого розчину.
Парез м'якого піднебіння внаслідок попадання знеболюючого розчину в рухові нерви його м'язів нічого небезпечного не представляє, тому що він досить скоро проходить без всякого сліду.
Для ліквідації цих неприємних відчуттів і попередження блювоти хворому дають випити трохи води. Іноді ці неприємні відчуття проходять після декількох глибоких вдихань свіжого повітря.
Знеболюючий розчин може вплинути на судини крило-піднебінної ямки через крило-піднебінний канал не тільки в тому випадку, коли проникає в кров'яної струм внаслідок поранення кровоносної або лімфатичної піднебінного судини. Анестезуючий розчин може просочитися між цими судинами до крило-піднебінної ямки і без їх раценія. Можливість проникнення знеболюючого розчину через крило-піднебінний канал була підтверджена нашими дослідами на трупах за допомогою ін'єкції пофарбованої желатин у великого піднебінного отвору. Після розтину і розсічення крило-піднебінного каналу ми знаходили в самому каналі між судинами і нервами ниточки пофарбованої желатин.
Адреналін, що міститься в обезболивающем розчині, проникнувши тим чи іншим шляхом в крило-піднебінну ямку, може викликати скорочення великої судини, що дає гілки в шкіру обличчя. Звідси і ішемія ділянки шкіри обличчя. За контурам і розташуванню ділянки ішемії на обличчі можна судити про те, яка судина піддався впливу адреналіну.
Ішемія ділянок шкіри обличчя настає або відразу ж після впорскування і навіть на початку його, коли вона пов'язана зі спазмом судини внаслідок зіткнення голки з посудиною, або після закінчення 1-2 хвилин після впорскування, коли вона виникає в результаті сосудосуживающего дії міститься в обезболивающем розчині адреналіну .
Ішемія на окремих ділянках шкіри обличчя тримається недовго, особливо при її зв'язку зі спазмом судини від дотику до нього голки, і частіше за все остаточно зникає приблизно через ½ - ¾ години. У рідкісних випадках збліднення ділянок шкіри залишається на 2-3 години.
Чутливість зблідлих ділянок шкіри знижується дуже незначно. Найчастіше ішемія при цій анестезії охоплює кут рота, половину верхньої губи і носа, передню частину щоки, внутрішній кут ока і підочноямкову область з відповідної сторони. Спостерігаються і більш великі ділянки ішемії шкіри обличчя, захоплюючі і надочноямкова область. У першому випадку ми, мабуть, маємо справу з попаданням знеболюючого розчину в посудину при його пораненні, а в другому - з просочуванням розчину між стінками судин без їх поранення. Треба думати, що знеболюючий розчин, просочуючись між судинами без поранення якогось із них, може звужувати кілька судин, впливаючи на їх стінки, і внаслідок цього давати ішемію ширшого ділянки шкіри обличчя. Втім, і при інфільтраційної анестезії на небі навіть в області премолярів і ікла можлива ішемія значних ділянок шкіри обличчя.
Слід лише додати, що, так як збліднення ділянки шкіри обличчя зазвичай викликається пораненням судини і попаданням в нього знеболюючого розчину, іноді при появі після-ін'єкційної ішемії на тій чи іншій ділянці шкіри обличчя спостерігаються і інші ускладнення (шкідливий вплив знеболюючого розчину на організм і відсутність анестезії). Детально про ці ускладнення йтиметься нижче.
Відзначимо, між іншим, що при даній ін'єкції немає необхідності не тільки увійти голкою в крило-піднебінний канал, але навіть впритул дійти до самого отвору: нам не потрібно переривати провідність нерва в частині, що лежить в каналі, а досить омити розчином нерв негайно після виходу його з великого піднебінного отвору. Для знеболення оперативних втручань в щелепно-лицевої ділянки, як уже вказувалося, ми застосовуємо периневральний метод провідникової анестезії; розчин шляхом дифузії вже сам доходить до нерва. Знаючи це, ми при ін'єкції у великого піднебінного отвору намагаємося випускати розчин попереду отвори. Анестезія переднього піднебінного нерва при цьому також настане, але зате зменшується небезпека парезу м'якого піднебіння і поранення судини (останнє пояснюється тим, що чим ближче вперед, тим судини мають менший калібр і рідше піддаються поранення).
Зона поширення анестезії.
Зона анестезії тут досить визначена. Область анестезії при даній провідникової знеболюючої ін'єкції має форму тре-кутника, вершина якого знаходиться у резцового отвори, одна сторона - на зубному ряді (від ікла до зуба мудрості включно), інша - на серединному небном шві, а третя проходить по задній частині неба. Межі області анестезії незначно коливаються в різних випадках. Іноді знеболюється не тільки вищезгаданий трикутник, а й все м'яке піднебіння. В інших випадках м'яке піднебіння залишається необезболенним, а спереду анестезія поширюється тільки до першого моляра. Однак це відбувається значно рідше.
Слід зазначити, що в той час як бугорная провідникова анестезія на піднебінну сторону щелепи не робить ніякого знеболюючого дії, при анестезії у великого небно-го отвори виходить іноді незначне знеболювання частини зовнішньої поверхні щелепи за зубом мудрості. Це, ймовірно, пояснюється потраплянням знеболюючого розчину в крило-піднебінний канал.
Піднебінна провідникова анестезія, незважаючи на те, що вона знеболює тільки слизову оболонку неба, яка при тому цілком доступна для знеболювання інфільтраційної анестезією, все ж має велике значення.
По-перше, слизову оболонку неба не слід з причин, викладених, рясно інфільтрована знеболюючим розчином. При піднебінної ж провідникової анестезії доста-точно, як уже вказувалося, випустити в область доступного ділянки переднього нерва 0,2-0,3 мл знеболювального розчину.
По-друге, при наявності гнійно-запального вогнища в області неба на рівні того чи іншого зуба в зоні іннервації переднього піднебінного нерва можна знеболити уражену ділянку за допомогою піднебінної анестезії провідникові шляхом, ін'іціруя розчин в здо-ровий ділянку поза інфікованого вогнища.
По-третє, піднебінна провідникова анестезія цінна тим, що при ній немає необхідності завжди випускати знеболюючий розчин обов'язково в місці цільового пункту цієї анестезії - у великого піднебінного отвору. З огляду на доступності переднього піднебінного нерва на всьому протязі неба - від великого піднебінного отвору до ікла - ми можемо, в залежності від що підлягає оперування ділянки, довести знеболюючий розчин тільки до ділянки нерва, що локалізується позаду операційного поля. Наприклад, при необхідності виробництва операції в області верхнього першого премоляра знеболюючий розчин для провідниковогознеболювання вказаної ділянки може бути випущений в області будь-якого з наступних верхніх зубів і навіть в області верхнього другого премоляра, якщо ця ділянка вільна від запального вогнища.
По-четверте, оволодіння технікою піднебінної провідникової анестезії забезпечує можливість успішного користування піднебінним (палатинальна) шляхом крило-піднебінної анестезії. Анестезія у великого піднебінного отвору при проведенні її внеканальних шляхом називається піднебінної (палатінальной). При входженні голки в крило-піднебінний канал ми го-ворім про небном (палатинальна) шляху крилопіднебінної анестезії.