При обстеженні артеріальних судинно пальпують 10 основних артерій: а. temporalis, a. carotis, a. subclavia, arcus aortae, a. radialis, a.
ulnaris, a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis. (Див. Рис.3)
Орієнтовною основою дії студента біля ліжка хворого при дослідженні пульс є те, що студент в початковому стані повинен сидіти праворуч спереду від хворого. Хворий може лежати на спині, сидіти на стільці або навіть стояти (при дослідженні пульсу на a. Radialis). При дослідженні черевного відділі аорти, a.radialis, a. Brachialis, a. Femoralis, a. tibialis anterior et posterior повинна бути оголена відповідна частина тела..Больного зручніше досліджувати, якщо він лежить в ліжку. A. Poplitea зручніше досліджувати в положенні хворого лежачи на животі, всі інші артерії - лежачи на спині.
Для проведення цього дослідження необхідний хронометр або прості годинник з секундною стрілкою. При правильному ритмі досить порахувати кількість пульсових ударів за 15 сек. а потім провести перерахунок на 1 хвилину, тобто помножити на 4. При неправильному ритмі необхідно порахувати пульс протягом 1 хвилини, При неправильному ритмі зниження ефективних серцевих скорочень можна визначити по дефіциту пульсових ударів за 1 хвилину в порівнянні з кількістю серцевих скорочень за той же час. Оптимальний варіант дослідження з помічником: кількість серцевих скорочень і пульсових ударів звіряє одночасно. Без помічника послідовно зчитується число серцевих скорочень, а потім пульсових ударів за 1 хв. Невелика різниця в 3-4 удару може бути не за рахунок неефективних серцевих скорочень, коли пульсова хвиля не доходить до периферії, а наслідком аритмії і неправильного пульсу (різниця в ступені аритмій в різні відрізки часу).
Послідовність дослідження: Найчастіше починають ісследоватьпульс на променевої артерії. Променеву артерію відшукують між шиловидним відростком променевої кістки і сухожиллям внутрішньої променевої м'язи. Для цього кисть досліджуваного охоплюється правою рукою в області лучезапястного суглоба так, щоб 1 палець розташовувався на тильній стороні передпліччя, а решта пальців на зовнішньої його поверхні. Намацавши артерію, притискують її до підлягає кістки. Пульсовахвиля відчувається у вигляді розширення артерії. Послідовність пульсовиххвиль на різних руках може
бути не однаковою, тому спочатку пульс визначається відразу на обох руках, одночасно двома руками. Після того, як встановлена однакова величина пульсових хвиль на обох руках, дослідження триває на одній руці. Теж саме дослідження проводять на периферичних артеріях ніжнох кінцівок (a. Dorsalis pedis, a. Tibialis posterior.)
Плечову артерію пальпують в ліктьовому згині і вище нього медіальне сухожилля і черевця двоголового м'яза плеча. променеву
пальпують на згинальних поверхнях зап'ястя ближче до його
латерального краю. Стегнову артерію пальпують під пахової зв'язкою між передньої верхньої остю клубової кістки і лобковим симфізом, підколінну - в підколінної ямці. Ліктьову артерію пальпують ближче до медіального краю. Тильна артерія стопи пальпується у латерального краю сухожилля довгого розгинача великого пальця. Задню большеберцовую артерію пальпують позаду медіальної кісточки.
1) Виразність пульсації. -хороша-праворуч / ліворуч;
-відсутня -різні (pulsus
Для визначення або виявлення різного пульсу на руках студент просить хворого зігнути руки в ліктьових суглобах. Сам охоплює з тильного боку зап'ястя хворого так, щоб 11-1У пальці лягали на променеву кістку і a.radialis, а 1 палець охоплював ліктьову кістку. Верхівками 11 і 1У пальців студент обмацує пульс на променевих артеріях одночасно. У нормі на обох променевих артеріях величина пульсових хвиль однакова. Про наявність p. Differens - (різного пульсу) говорять тоді, коли величина пульсу різна або пульс відсутній на одній з артерій. (При мітральному стенозі збільшене ліве передсердя може здавлювати підключичну артерію зліва і виникає p. Differens- позитивний симптом Попова-Савельєва).
2) Властивості судинної стінки. Місця пальпації показані зірочкою на рис3. Оцінку стану судинної стінки роблять у такий спосіб: 11 і 111 пальцями лівої руки здавлюють артерію вище місця її дослідження. Після припинення пульсації судини під пальцями правої руки починають обмацувати стінку судини. У нормі артерія прощупується у вигляді гладкої округлої трубки з еластичними стінками. При деяких захворюваннях судин артерія може змінюватися, стінки можуть бути ущільнені, звиті, вузлуваті.
Поразка периферичної артерії може проявлятися:
-підвищенням тонусу судини з формуванням вузької, щільної стінки (що зустрічається при артеріальній гіпертонії, нефриті);
Мал. 3 Локалізація, пальпація і аускультація артерій.
-зниження тонусу судини зустрічається при гострих інфекціях; колапсі.
А) Частота (кількість пульсових підйомів на хвилину.
В нормі. 60-80 / хв; у жінок і дітей - частіше; на вдиху частіше, на видиху рідше. Визначення частоти пульсу студент виробляє на одній з променевих артерій підраховуючи число пульсових коливань (хвиль) в хвилину.
Частий пульс (р. Frequens) при тахікардії, серцевої недостатності,
при ¯АТ (кровотечі, шок, - температури, інтоксикації); тиреотоксикоз, пороках серця.
Рідкісний пульс (р. Rarus) при брадикардії, мікседемі, отруєнні, уремії, жовтяниці, ГПМК, аортальному стенозі.
Б) Ритм (відображення скорочень лівого шлуночка) У нормі пульсові хвилі слідують одна за одною через рівні проміжки часу, p.Regularis (регулярний пульс). Якщо пульсові хвилі слідують одна за одною через нерівні проміжки часу, то говорять про p.Irregularis (нерегулярний пульс).
У патології зустрічається:
-p. irregularis: - (нерегулярний): при екстрасистоліях, миготливої
аритмії, блокадах, пароксизмальних тахікардіях, неправильні
-p.intemittens: попеременний, перемежовується пульс;
-p. paradoxus (після вдиху слабкий або зникає Þ пухлина середостіння, перикардит, спайки, тріпотіння передсердь.
В) Наповнення: Здавлюючи іотпуская артерію студент визначає її наповнення кров'ю;
-повний пульс (p. plenus) ® при артеріальній гіпертонії;
-порожній пульс (p. vacuus) ® при крововтратах, шоку;
-високий пульс (p. altus) ® при артеріальній гіпертонії, і при аортальної недостатності.
Д) Напруга (слабке, середнє, сильне). Здавлюючи і відпускаючи артерію, студент звертає увагу на те зусилля, з яким вдається перетиснути артерію і припинити в ній пульсацію. У нормі це зусилля небольшое- p.Mollis.
У патології зустрічається:
-твердий (p. durus) ® при гіпертонічній хворобі;
-м'який (p. mollis) ® при гіпотонії.
Е) Величина (наповнення + напругу): Обмацуючи пульс студент звертає увагу на висоту або амплітуду коливань пульсовиххвиль. У нормі пульсові хвилі середньої величини (амплітуди).
У патології зустрічається:
-великий пульс (p. Magnus, p. altus) ® при високих хвилях
спостерігається при гіпертонічній хворобі;
-малий пульс (p. parvus) ® при крововтраті, шоку;
-ниткоподібний (p. filiformis) ® при крововтраті, шоку.
Ж) Швидкість (форма) - Обмацуючи пульс студент повинен оцінити швидкість підйому і тривалість пульсової хвилі, які залежать від:
а) ступеня розширення капілярів;
б) артеріального тиску;
г) пульсової хвилі.
У нормі пульсовая хвиля має не крутий підйом і спуск при середній тривалості.
У патології виділяють:
Скорий пульс (p.celer) ® при психогенного порушення, при гіпертиреозі, при недостатності аортальног клапана;
Повільний пульс (p. Tardus) ® при стенозі гирла аорти;
Дикротичний пульс (p. Dicroticus) ® при лихоманці і інфекціях, при
зниженні тонусу судин;
Анакротической пульс (p.anacroticus) ® при артеріальній гіпертонії.
Типові місця аускультації артеріальних судин показані кружечком на рис. 3.
Виявлення систолічного шуму (не здавлюючи артерію стетоскопом)
над артерією вказує на її звуження.
При визначенні систолічного шуму над сонною артерією або підключичної артерією потрібно аускультація точки вислуховування аорти, так як шум може бути провідним з гирла алрти ..
При недостатності клапанів аорти над стегнової артерією може відзначатися подвійний тон Траубе (різкий періпад тиску в систолу і діастолу) або подвійний шум Дюрозье приздавленні артерії стетоскопом (стенотичних шум в систолу і можливо шум ретроградного потоку крові в діастолу)
При стенозі ниркових артерій систолічний шум може визначатися в мезогастріуме або по яку - небудь сторону від хребта на рівні 12 грудного - 1 поперекового хребців.
НЕПРЯМЕ ВИМІР АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ КРОВІ.
1.Ісходние положення: хворий сидить за столом або лежить на спині в ліжку. Обидва плеча звільняються від одягу. При необхідності вимірювання на стегнової артерії оголюються обидва стегна. Лікар знаходиться справа від хворого і перед ні. При вимірі тиску на плечовій артерії на оголене плече накладають манжету апарату Ріва-Рочі або пружинного манометра. Манжета повинна прилягати щільно, пропускаючи тільки один палець. Край манжети з гумовою трубкою повинен бути звернений вниз і розташовуватися на 2 - 3 см вище ліктьової ямки. Після закріплення манжети рука хворого укладається на столі або в ліжку долонею вгору. М'язи руки повинні бути розслаблені. Знаходять пульсацію плечової артерії в ліктьовому згині і до цього місця прикладають фонендоскоп. Закривають вентиль сфигмоманометра і накачують повітря в манжету, що має з'єднання з манометром. Після припинення пульсації на променевій артерії в манжету накачують ще 20 - 30 мм. рт. ст. після цього повільно відкривають вентиль, і повітря поступово випускається з манжети. Одночасно вислуховують плечову артерію. Як тільки через манжету проходить перша пульсовая хвиля, фіксується кінцеве систолічний тиск. Це визначається по появі тонів, синхронних з діяльністю серця. Тони характеризують першу фазу коротковском звукових явищ. У міру зниження тиску в манжеті до тонам приєднуються шуми - настає друга фаза. Потім шуми зникають, залишаються тільки тони - третя фаза. Як тільки посудину повністю розправляється, звуки різко послаблюються або зникають. настає четверта фаза. В цей час фіксується мінімальний тиск в посудині. Нормальні цифри систолічного тиску 100 -140 мм. рт. ст, діастолічного - 60 -90 мм. рт. ст. Різницю між ними - пульсовий тиск - 40 - 50 мм. рт. ст. Підвищення тиску вище 160/95 мм. рт. ст. позначають як -гіпертонія, нижче 110/60 мм. рт. ст. - гіпотонія. Можливі помилки можуть бути при визначенні систолічного тиску, внаслідок різкого приглушення тонів після перших 2 - 3 ударів, які не фіксуються своєчасно. В інших випадках виникають труднощі при визначенні діастолічного тиску. У досліджуваного можуть визначатися т. Н. Нескінченні тони, які вислуховуються до 0 мм. рт. ст. в манжеті. Мінімальний тиск треба встановлювати по різкої зміни (затихання) тонів, а не по їх повного зникнення.