Панкреатичні свищі найчастіше утворюються після зовнішнього дренування кіст підшлункової залози.
Залежно від характеру норицевого ходу через нього може виділятися назовні від декількох крапель до 1,5 л панкреатичного соку. Останній за своїм складом являє часто чистий підшлункової сік або може містити домішка гною і крові.
Симптоми панкреатичних свищів
Клінічна симптоматологія свищів підшлункової залози досить характерна. Після тієї чи іншої операції. виробленої на підшлунковій залозі, через кілька днів спостерігається надходження з рани прозорої рідини, лабораторне дослідження якої виявляє панкреатичні ферменти. Якщо свищ неповний, то він може іноді поступово закритися самостійно. При повних свищах самостійного закриття зазвичай не відбувається, і в отвір свища виділяється панкреатичний сік, швидко викликає значну мацерацию шкіри навколо нього. Втрата панкреатичного соку через Свіщевої хід може викликати погіршення загального стану хворого внаслідок втрати рідини, електролітів і порушення кислотно-лужної рівноваги. Зазвичай це супроводжується явищами зневоднення (сухість шкірних покривів і слизових, зниження діурезу), ацидозом (нудота і блювота), адинамією і в найбільш важких випадках - комою.
При внутрішніх панкреатичних свищах симптоматология може нагадувати кісту підшлункової залози, причому для таких кіст характерна зміна час від часу їх обсягу внаслідок наявності повідомлення кістозної порожнини з сусідніми порожніми органами. Однак в більшості випадків такі Свищева ходи не дають явних симптомів і випадково виявляються при детальному рентгенологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту, коли визначається закидання контрастної маси в панкреатичні протоки.
Діагностика панкреатичних свищів зазвичай не представляє труднощів і розпізнавання легко вдається, якщо при дослідженні виділень свища знаходять панкреатичні ферменти. Для уточнення діагнозу вдаються до фістулографії: в свищевой хід вводять 70% діодон або кардіотраст і за допомогою рентгенографії виявляють затікання контрастної речовини в панкреатичні протоки.
При диференціальної діагностики панкреатичного і дуоденального або жовчного свища поряд з даними фістулографії беруть до уваги наявність у вмісті свища жовчі. Розпізнавання внутрішніх панкреатичних свищів ґрунтується на детальному рентгенологічному дослідженні хворих.
Лікування панкреатичних свищів
Лікування свищів може бути консервативним і оперативним.
Часто при неповних панкреатичних свищах і вільної прохідності панкреатичного протоку фістула закривається самостійно або після консервативного лікування. Це лікування зазвичай включає загальні заходи для поліпшення загального стану, боротьбу з зневодненням і виснаженням, зумовленими втратою панкреатичного соку (введення рідини, електролітів, вітамінів, переливання крові). Для зменшення секреції підшлункової залози і виділень з норицевого ходу призначається спеціальна дієта Вольгемута. Виходячи з вчення І. П. Павлова про вплив на травні залози різних видів їжі, Вольгемут запропонував в цих випадках годувати хворих виключно жирами (вершкове масло, сметана, вершки, креми), різко одночасно обмежуючи вуглеводи і білки; Н. І. Лепорський рекомендує бікарбонат натрію в дозі до 2 г через годину. Одночасно призначають також атропін і ефедрин.
Хороший ефект в ряді випадків дає рентгенотерапія на область підшлункової залози в дозі до 700 г на задні і передні поля.
Місцеве лікування панкреатичного свища полягає в догляді за шкірою навколо для запобігання її мацерації - змазування цинкової маззю, пастою Лассара. У панкреатичний свищ вводять подразнюючі речовини: йодну настойку, азотнокисле срібло, рідина Хлумского і речовини, адсорбуючі панкреатичний сік, - каолін, магнезія.
При стійких панкреатичних свищах, які не лікуються консервативного лікування, показані різні хірургічні втручання.
Найбільш простим методом є операція вшивання сформованого панкреатичного норицевого ходу в шлунок або тонку кишку. Для цього обережно виділяють Свіщевої хід з зрощень і імплантують його за допомогою декількох шовкових швів. Щоб уникнути звуження співустя в свищ вводять гумову трубку на зразок прихованого дренажу. Операцію закінчують підшиванням серози шлунка або кишки до стінки свищевой трубки.
Якщо за допомогою фістулографії встановлена вільна прохідність панкреатичних проток, то можна успішно застосовувати висічення свища, який в цьому випадку виділяють до підшлункової залози, де його перев'язують двома шовковими лігатурами і відтинають.
У випадках, коли свищі підшлункової залози утворюються при кістах, останнім часом Малле-Гюї, Леже і інші хірурги застосовують висічення свища і резекцію розташовується від нього до периферії тканини підшлункової залози. Якщо прохідність панкреатичного протока вільна, то кукса після резекції може бути закрита наглухо. При непрохідності протоки проводять вшивання панкреатичної кукси в тонку кишку.
Результати оперативного лікування панкреатичних свищів в загальному сприятливі і летальність не перевищує 5%. Зазвичай операції дають хороший результат хоча в окремих випадках, особливо при стійкої непрохідності панкреатичного протоку, можуть спостерігатися освіту підшлункової кіст, загострення хронічного панкреатиту і рецидиви свищів.
Основними помилками, що допускаються при лікуванні підшлункової свищів, слід вважати неправильне застосування консервативних заходів на початку освіти свища, що обумовлює нерідко його стійкий характер.
При оперативному лікуванні підшлункової свищів особливу увагу слід звертати на прохідність панкреатичного протоку і прагнути відновити її, так як інакше можливий рецидив захворювання. Прогноз при свищах підшлункової залози залежить від характеру основного захворювання, що викликало утворення норицевого ходу, і успішності його консервативного або оперативного лікування.
Цими ж факторами повинна визначатися і експертиза працездатності хворого.
профілактика свищів
Попередження освіти панкреатичних свищів пов'язано з правильною технікою операцій на підшлунковій залозі, яка виключає випадкові поранення панкреатичних проток, з обов'язковою перев'язкою проток при їх пораненні або резекції підшлункової залози і ретельної перітонізаціей її тканини в області втручання. Слід застерегти від проведення марсупиализации кіст у випадках непрохідності проток, що встановлюється при операційній панкреатографіі.