Паралічі погляду. Диференціальна діагностика над'ядерний і стовбурових паралічів погляду
Паралічі погляду - порушення співдружніх рухів очних яблук в ту чи іншу сторону.
Корковий центр погляду локалізується в задніх відділах 2-й лобової звивини (8,6 поля). Крім цього, є додаткові центри погляду - в тім'яної, скроневої і потиличної частках. Велике значення в здійсненні співдружніх рухів очних яблук має задній подовжній пучок, екстрапірамідна система, мозочок. Задній подовжній пучок являє собою систему зв'язків, що забезпечує складні рефлекторні реакції, що включають поєднані руху очей і голови, очей, вегетативні афекти і ін. Він складається з тих, які сходять і висхідних волокон. Спадні волокна беруть початок від клітин інтерстиціального ядра Кахала і трохи нижче розташованого ядра Даркшевича. Обидва ядра закладені під дном сильвиева водопроводу. До спадним волокнам від ядер Кахала і Даркшевича приєднуються волокна від вестибулярних ядер, переважно від ядра Дсйтерса (вестібулоспінальний шлях).
Спадні волокна заднього поздовжнього пучка спускаються під дном IV шлуночка у середній лінії, закінчуються у ядра XI пари і у клітин передніх рогів, переважно шийної частини спинного мозку. Від вестибулярних ядер - Бехтерева (п. Vestibularis sup.) І трикутного ядра (n. Triangularis, п. Schwalbe seu n. Vestibularis dorsalis) - беруть початок висхідні волокна. Система волокон заднього поздовжнього пучка з'єднує ядра III і VI пар ЧН таким чином, що ядро VI пари, іннервує зовнішню прямий м'яз, пов'язане з тією частиною ядра III пари, яка іннервує внутрішню пряму м'яз контрлатеральной боку. Цією зв'язком забезпечується поворот очей вправо або вліво.
Поєднані руху очей вгору або вниз здійснюються системою зв'язків через волокна, що йдуть від ядер Кахала. Через вестибулярні ядра задній подовжній пучок здійснює зв'язок з мозочком. У систему заднього поздовжнього пучка входять також волокна від ядер IX, X пар ЧН, ретикулярної формації стовбура. Завдяки перерахованим зв'язків через систему гамма-петлі здійснюються тоногенная впливу екстрапірамідної системи на м'язи шиї; регулюється включення м'язів агоністів і антагоністів, забезпечуються адекватні вегетативні реакції.
Диференціальна діагностика над'ядерний і стовбурових паралічів погляду
При над'ядерний паралічах зберігаються рефлекторні рухи очних яблук, які можна виявити за допомогою спеціальних прийомів:
1. Феномен «лялькових очей». Хворий не в змозі довільно стежити за рухомим предметом, але, якщо його попросити зафіксувати погляд на якомусь предметі і пасивно нахиляти голову або повертати її в сторони, то хворий як би стежить за ним.
2. Калоріческая проба - закопування холодної води в вухо викликає повільні мимовільні рухи очей.
3. Феномен Белла. При супрануклеарная вертикальних паралічах погляду, якщо попросити хворого заплющити повіки, а потім пасивно їх підняти, то можна виявити рефлекторне переміщення очей вгору.
Коркові паралічі погляду нетривалі, рухи очей швидко відновлюються за рахунок зв'язків з іншим півкулею і існування додаткових центрів погляду. Якщо ж обмеження співдружніх рухів очей залишається на тривалий термін, то це скоріше свідчить про стовбурової локалізації процесу.
Ядерний стовбурової параліч погляду. як правило, поєднується з периферичних паралічем відвідного і лицьового нервів.
Одночасний поворот очей і голови завжди обумовлений корковою локалізацією вогнища, спазм погляду вгору виникає виключно при вогнищі в стовбурі.
Смуток паралічів погляду. Задні відділи другий лобової звивини (8,6 поля). При цій локалізації процесу можуть спостерігатися як симптоми подразнення, так і випадання. Синдром подразнення виникає при наявності іррітатівних вогнищ. Він характеризується поворотом очей і голови в бік здорового півкулі, пояснюється передачею роздратування на ядра відвідного і глазодвигательного нервів, пов'язаних з іннервацією зовнішньої і внутрішньої прямих м'язів протилежного боку. Слідом за цим розвивається парез цих м'язів, починає превалювати функція протилежних м'язів, і очі «дивляться на вогнище» і «відвертаються» від паралізованих кінцівок.
Парези погляду можуть виникати і при локалізації вогнищ в додаткових центрах погляду. У цих випадках хворі не усвідомлюють свого дефекту, на відміну від парезів погляду при осередках в основному центрі погляду. При ирритации в потиличній центрі погляду поряд з поворотом очей спостерігаються зорові галюцинації. При випаданні його функції - минуще відхилення очей в сторін; вогнища. При руйнуванні лобного центру погляду рефлекторні рухи очей збережені (позитивний феномен «лялькових очей»); при руйнуванні затилошого центру погляду рефлекторні рухи очей зникають (негативний Фаюм «лялькових очей»). Хворий довільно стежить за рухом предмета.
У рідкісних випадках може мати місце двостороннє вимикання корково-стовбурових окорухових шляхів (синдром Роті-Більшовского). Він виникає в деяких випадках паралічу і характеризується стійким порушенням проізюльних бічних рухів очей при збереженні рефлекторних. Псевдобульбарние паралічі при локалізації процесу в стовбурі не супроводжуються парезом погляду. Це пов'язано з тим, що корково-нуклеарний шлях до ядер III, IV, VI пар ЧН проходить в покришці стовбура роздільно від пірамідного шляху, який займає підставу і може дивуватися самостійно.