Скарги на момент курації
На момент курації пред'являє скарги на пригнічений настрій, поганий сон, непосидючість, тривогу. Також хворого турбує тремор нижніх кінцівок.
анамнез життя
Status praesens objectivus
· При загальному огляді:
Стан хворого задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя і очей доброзичливе.
Статура правильне. При огляді шкірних покривів шкіра блідо - рожева, нормальної вологості, тепла на дотик, пролежнів, висипів, расчесов, ділянок лущення немає, крововиливів, судинних зірочок немає, тургор шкіри збережений. При огляді видимі слизові оболонки рожеві, крововиливів, виразок, корочок немає. Тип оволосіння чоловічий, волосся густе. Пальці і нігті звичайної форми, "барабанних паличок" і "годинникових скелець" немає, нігті на руках блискучі, рівні, смугастість і ламкості нігтів немає.
При пальпації нижньощелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові лімфатичні вузли не пальпуються. Харчування достатню, підшкірно-жирова клітковина розвинена задовільно, товщина 1 см, розподілена рівномірно, набряків немає. М'язи розвинені задовільно, тонус м'язів збережений, при пальпації, активних і пасивних рухах не болючі. Викривлень, деформацій кісток немає, кістки при натисненні і покалачивании безболісні. У суглобах хворобливості, деформації, хрускоту при пальпації і русі немає. Під час розмови (в положенні сидячи) у хворого спостерігається тремор нижніх кінцівок. При русі цей симптом зникає.
· Стан по органам і функціональним системам
Грудна клітка астенічної форми, западінь, вибухне немає. Дихання через ніс, вільне, черевного типу, ритмічне, середньої глибини з частотою 16 дихальних екскурсій в хвилину.
Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Задишки, ядухи видимих на око немає. При пальпації грудна клітка еластична, безболісна. При порівняльній перкусії над усіма полями легких визначається ясний легеневий звук.
Аускультативні дані в нормі.
При огляді область серця без видимих змін, серцевий горб відсутній, верхівковий поштовх не видно. При пальпації серцевий поштовх не визначається, верхівковий поштовх визначається в положенні стоячи на видиху на 1.5 см досередини від лівої среднеключичной лініі.Верхушечнийтолчок низький, середній сили, резистентний, обмежений, площа 1 см.
При перкусії межі відносної серцевої тупості в нормі. При перкусії межі абсолютної серцевої тупості в нормі. При аускультації серця тони ритмічні, ясні, ослаблення, посилення або роздвоєння тонів немає, шуми відсутні, шуму тертя перикарда немає. При пальпації променевої артерії пульс синхронний на обох руках, однаковий за величиною, ритмічний, з частотою 74 удари на хвилину, нормальний по наповненню, напрузі і величиною, звичайний за формою. При вимірюванні артеріальний тиск 120/70 мм рт. ст.
Система травлення і органи черевної порожнини
Ковтання вільне, безболісне. При огляді області живота живіт округлої форми, симетричний, не роздутий, випинань, западіння, видимої пульсації, перистальтики немає. Розширень вен черевної стінки і видимої на око пульсації в околопупочной області немає. Шкіра живота чиста, рубців немає.
Живіт бере участь в акті дихання. При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, безболісний. Розходження прямих м'язів живота немає. Нижній край печінки по реберної дузі, рівний безболісний. Селезінка не пальпується.
При огляді випинання в області нирок немає. При перкусії з обох сторін симптом Пастернацького від'ємний. При поверхневій пальпації болючість не визначається. Сечовипускання безболісне.
Хворий в свідомості, орієнтований в просторі і часі. Особа симетрично, реакція зіниць на світло збережена. Порушень з боку черепно-мозкових нервів немає, корнеальний рефлекс збережений. Сухожильні, надкостнічние, поверхневі рефлекси нормальної вираженості. Патологічних рефлексів немає. Чутливість збережена.
Менінгіальні симптоми негативні. Вазомоторних розладів немає. Потовиділення і слиновиділення в нормі.
При загальному огляді мускулатури кінцівок і тулуба атрофія, гіпертрофії не виявлено. Обсяг активних і пасивних рухів у всіх суглобах повний, в однойменних амплітуда рухів однакова. Тонус м'язів незначно підвищений.
Орієнтація хворого в часі, просторі і власної особистості збережена. Пацієнт зовні неохайний: чи не причесаний, одягнений погано. Для бесіди запросив нас в свою палату. Під час бесіди хворий сидить на своєму ліжку. Контакт продуктивний: на запитання відповідає осмислено. Хворий чітко уявляє місце свого перебування, правильно його називає, правильно вказує рік, місяць і число (орієнтується в календарному часу), дізнається кураторів при повторних відвідинах. Ознак фрагментарності мислення не виявлено. Симптомів виключення свідомості також не відзначено: хворий реагує на подразники звичайної сили, розуміє звернені до нього питання різного ступеня складності, реагує на них адекватно. Сонливості немає. Судомних нападів або нападів без судом у хворого протягом життя не було. Епізоди амнезія хворий заперечує. Пред'являє скарги на пригнічений настрій, поганий сон, непосидючість, тривогу, тремор в нижніх кінцівках.
Висновок. розладів свідомості не виявлено.
У сфері сприйняття у хворого відзначаються розлади: він зрідка чує «голос, що звучить з боку». Від подальших розпитувань на цю тему хворий ухиляється. З історії хвороби з'ясовано, що голоси мають імперативний характер, «наказують, керують». При спробі деталізації відчуттів хворого він замикається, каже, що йому неприємно говорити на цю тему. На пропозицію описати (на папері) або намалювати «голос» хворий відповів відмовою. Про час першої появи «голосу» і будь-які зміни їх у процесі існування хворий не повідомляє.
Гіпер - і гипестезія при обстеженні не виявлено. Скарг на незвичні відчуття у внутрішніх органах хворої також не висував.
Висновок: є якісне порушення сприйняття у вигляді імперативних вербальних слухових галюцинацій.
Висновок: розладів уваги не виявлено.
Хворий оцінює свою пам'ять як «середню», краще розвинена у нього моторна і зорова пам'ять. Події свого дитинства і юності пам'ятає добре. Базові знання збережені: хворий без вагань називає ім'я матері, брата, їх вік, дати їх народження, і т. Д. Псевдоремінісценції і конфабуляций хворий не демонструє. Порушень почуття знакомости немає.
Результати психологічних тестів для дослідження пам'яті:
2. Запам'ятовування 10 слів.
Були пред'явлені наступні слова:
Річка Кількість відтворених слів