Порушення жовчоутворення і жовчовиділення проявляються у вигляді наступних синдромів: жовтяниці, холемии, ахолія, дисхолии.
Жовтяниця (icterus) - синдром, що виникає при збільшенні вмісту в крові білірубіну і характеризується жовтим забарвленням шкіри, слизових оболонок, склер в результаті відкладення в них жовчних пігментів при порушенні желчеобразования і жовчовиділення.
Класифікація. Залежно від первинної локалізації патологічного процесу, що призводить до розвитку жовтяниці, і механізму виникнення виділяють такі види жовтяниці:
1) надпечінкову, викликану підвищеною продукцією білірубіну, головним чином у зв'язку з посиленням розпаду еритроцитів (гемолітична жовтяниця) і рідше при порушенні плазмового транспорту білірубіну;
2) печінкову жовтяницю, обумовлену порушенням захоплення, кон'югації та екскреції білірубіну гепатоцитами внаслідок їх пошкодження при різних патологічних процесах, а також придбаних і спадкових дефектах структури гепатоцитів і ферментів, які беруть участь у метаболізмі і транспорті білірубіну в клітинах печінки;
3) підпечінкову жовтяницю (механічну), що виникає при утрудненні відтоку жовчі по позапечінкових жовчовивідних шляхах.
Надпечінкова жовтяниця. До цієї групи належать:
1) гемолітична жовтяниця, яка розвивається в результаті підвищеного розпаду еритроцитів;
2) шунтовая гіпербілірубінемія - при зростанні освіти так званого шунтового білірубіну з гемоглобіну незрілих форм еритроцитів (наприклад, нормобластов кісткового мозку в результаті неефективного еритропоезу при В12-дефіцитної анемії) або ж з гема таких протеидов, як міоглобін, цитохроми, каталаза, при великих гематомах , інфарктах;
3) жовтяниця при порушенні плазмового транспорту білірубіну - при розриві зв'язку між білірубіном і альбуміном деякими медикаментами або ж порушення освіти білірубін-білкового комплексу внаслідок різкого зменшення вмісту альбуміну в крові.
Етіологія. Причини виникнення гемолітичної жовтяниці - це ті етіологічні фактори, які призводять до розвитку гемолізу еритроцитів і гемолітичної анемії (див. Розділ XVIII - "Гемолітична анемія").
При дуже високій непрямий гіпербілірубінемії (260 - 550 мкмоль / л), коли не весь вільний білірубін включається в білірубін-білковий комплекс, розвивається так звана ядерна жовтяниця (фарбування ядер головного мозку) з ураженням ядер центральної нервової системи і неврологічною симптоматикою (енцефалопатія), що особливо характерна для гемолітичної хвороби (анемії) новонароджених при резус несумісності еритроцитів матері та плоду. Токсична дія вільного білірубіну на нервову систему може проявитися і при незначному підвищенні білірубіну в крові, але наявності гипоальбуминемии, підвищенні проникності гематоенцефалічного бар'єру, мембран нервових клітин (при порушенні обміну ліпідів, гіпоксії).
При гемолітичній жовтяниці в печінці, жовчних шляхах і кишечнику синтезується надлишкова кількість глюкуронідів білірубіну, уробіліногену, стеркобилиногена (гіперхолія - збільшена екскреція жовчі в кишечник), що призводить до підвищеного виділення стеркобилина і уробіліну з калом і сечею. Однак при цьому відсутні холемічного синдром (жовчні кислоти в кров не надходять) і розлад кишкового травлення (немає ахоліческого синдрому, як при інших желтухах). До гемолітичної жовтяниці можуть приєднатися печінкова жовтяниця, якщо одночасно з гемолізом будуть вражені гепатоцити, і механічна жовтяниця внаслідок закупорки жовчовивідних шляхів жовчними тромбами і камінням з білірубіну, холестерину і кальцію.
Печінкова жовтяниця. Етіологія. Причиною виникнення печінкової жовтяниці є перш за все дія етіологічних факторів, що викликають пошкодження гепатоцитів (інфекція, токсичні, в тому числі лікарські, речовини, внутрішньопечінковий холестаз), а також спадковий дефект захоплення, кон'югації і виведення білірубіну з гепатоцита.
Патогенез. Виділяють наступні патогенетичні різновиди печінкових жовтяниць:
1. Печінкова жовтяниця внаслідок порушення захоплення білірубіну гепатоцитами може виникнути:
а) в результаті зменшення в печінковій клітині змісту білків Y (лигандин) і Z, що забезпечують перенесення білірубіну через цитоплазматичну мембрану з крові в клітину (при білковому голодуванні);
б) через конкурентного гальмування захоплення білірубіну (рентгеноконтрастними речовинами, деякими медикаментами, наприклад антигельмінтними препаратами);
3. Печінкова жовтяниця внаслідок порушення екскреції білірубіну з гепатоцита в жовчовивідні шляхи розвивається при зміні проникності біліарної частини цитоплазматичної мембрани печінкової клітини, цитолізі гепатоцитів, розрив жовчних канальців, згущення жовчі і закупорки внутрішньопечінкових шляхів (внутрішньопечінковий холестаз).
Значно частіше зменшення виділення білірубіну в тій чи іншій мірі поєднується з порушенням його захоплення, внутрішньоклітинного транспорту, кон'югації гепатоцитом. Такий механізм виникнення печінкової жовтяниці при пошкодженні клітин печінки (гепатоцелюлярна жовтяниця) і внутрішньопечінкового холестазу (холестатична жовтяниця), що спостерігається при вірусних, інфекційних, токсичних (в тому числі медикаментозних) гепатитах, обмінних гепатозах, цирозі печінки (наприклад, первинному біліарному цирозі), дифузійної інфільтрації печінки при лейкозі, гемохроматозе.
При пошкодженні печінкових клітин виникає сполучення між жовчними шляхами, кровоносних і лімфатичних судинах, через яке жовч надходить у кров і частково в жовчовивідні шляхи. Набряк перипортального простору також може сприяти зворотному всмоктуванню жовчі з жовчних ходів в кров. Набряклі клітини здавлюють жовчні протоки, створюючи механічне утруднення відтоку жовчі. Метаболізм і функції печінкових клітин порушуються.
Пошкодження печінкових клітин запально-дистрофічних процесом при гепатоцелюлярної і холестатичної формах печінкової жовтяниці супроводжується розвитком не тільки екскреторної, але і печінково-клітинною різновиди печінкової недостатності з порушенням всіх функцій печінки. в тому числі метаболічної і захисної. При цьому нерідко знижується згортання крові.
Підпечінкова жовтяниця (механічна, обтураційна). Етіологія жовтяниці викладена в підрозділі "Порушення жовчовиділення".
Холемічного синдром, що спостерігається при механічній і печінковій жовтяниці (гепатоцелюлярна і холестатичнажовтуха), виникає при попаданні жовчних кислот в кров. Він характеризується брадикардією і зниженням артеріального тиску при дії жовчних кислот на рецептори і центр блукаючого нерва, на синусовий вузол серця і кровоносні судини. Токсична дія жовчних кислот на центральну нервову систему проявляється у вигляді загальної астенії, дратівливості, сменяющейся депресією, сонливості вдень і безсоння вночі, головного болю і підвищеної стомлюваності. Роздратування чутливих нервових закінчень шкіри жовчними кислотами призводить до шкірного свербіння. Збільшення вмісту жовчних кислот в крові може викликати гемоліз еритроцитів, лейкоцитолиза, зниження згортання крові, підвищення проникності мембран і розвиток запального процесу на місці контакту з тканинами (печінковий некроз, перитоніт, гострий панкреатит).
Ахолічний синдром обумовлений ненадходженням жовчі в кишечник при обтурації жовчовивідних шляхів або порушення екскреторної функції гепатоцитів (при механічній і печінковій жовтяниці). При цьому спостерігається розлад кишкового травлення. Внаслідок відсутності в кишках жовчних кислот не активується ліпаза, що не емульгуючі жири, не утворюються розчинні комплекси жовчних кислот з жирними кислотами, в зв'язку з чим 60 - 70% жирів не перетравлюється, не всмоктується і видаляється з організму разом з калом (стеаторея). Порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів (ретинолу, токоферолу, філлохинону) призводить до розвитку авітамінозів. Без філлохинону (вітаміну K1) не утворюється протромбін, знижується згортання крові, що обумовлює підвищену кровоточивість Відсутність жовчних кислот призводить до порушення моторики кишечника: послаблюються тонус і перистальтика кишок, з'являється запор. Однак останній нерідко змінюється проносом в зв'язку з посиленням гнильних і бродильних процесів в кишках і зниженням бактерицидних властивостей жовчі. Кал знебарвлений, так як при ахолія не утворюється стеркобилин, який зникає і з сечі.
Дисхолия, при якій жовч набуває літогенні властивості, обумовлює утворення жовчних каменів в жовчному міхурі і жовчних протоках і розвиток жовчно-кам'яної хвороби.
Патогенез. Одним з основних механізмів виникнення літогенної жовчі є зниження холатохолестеріновий і лецітінохолестерінового індексів (відносини жовчних кислот і лецитину до холестерину жовчі). Це може бути викликано зменшенням печінково-кишкового кругообігу жовчних кислот при патології кишок і зміні в них мікрофлори, пригніченням синтезу жовчних кислот в печінці (при зниженні активності 7 # 945; гідроксилази), прискоренням їх всмоктування слизовою оболонкою запаленого жовчного міхура, зменшенням вмісту лецитину і збільшенням синтезу холестерину. При зменшенні концентрації жовчних кислот і лецитину, що забезпечують зважений стан холестерину, холестерин випадає в осад і дає початок утворенню холестеринових каменів. Інфекція, застій жовчі також сприяють процесу каменеутворення, так як супроводжуються зміною властивостей жовчі - зрушенням рН в кислу сторону, зниженням розчинності солей, випаданням їх в осад, коагуляцією білків з розпадаються клітин. Крім холестеринових, утворюються пігментні (при гемолізі еритроцитів), вапняні і складні камені (наприклад, холестеринових-пігментного-вапняні). Камені обумовлюють порушення жовчовиділення і розвиток механічної жовтяниці.