НЕДОСТАТНОСТІ (лекція N 24)
1. Класифікація недостатності кровообігу.
2. Показники порушення гемодинаміки.
3. Порушення ритмічної діяльності серця.
4. Аритмії з патологічним підвищенням збудливості міокарда.
5. Порушення провідності міокарда - блокади.
6. Види гострої серцевої недостатності.
7. Хронічна серцева недостатність (ХСН).
8. Форми пристосування серця при ХСН.
Найважливішим типовим поняттям є недостатність кровообігу - нездатність системи кровообігу забезпечити потребу органів і тканин киснем і субстратами метаболізму.
Поняття патофизиология кровообігу включає в себе поняття серцевої і судинної недостатності.
серцева недостатність судинна недостатність
правожелу- левожелу- гіпертензії гіпотензії
ост хроні- ост хроні- ост хроні- ост хроні-
раю чна раю чна риє етичні риє етичні
Серцева недостатність - патологічний стан, обумовлений нездатністю серця забезпечити адекватне кровопостачання органів і тканин кров'ю, тобто нездатністю перекачати всю інформацію, що надходить до серця венозну кров (на відміну від судинної недостатності, яка проявляється недоліком припливу до серця венозної крові).
Класифікація серцевої недостатності з урахуванням етіологічного фактора:
1) МІОКАРДІАЛЬНОГО-обмінна форма серцевої недостатності при пошкодженні серця токсичними продуктами, інфекційними і алергічними чинниками;
2) недостатність серцевої діяльності від перевантаження, перевтоми і розвиваються вторинних змін;
3) змішана - при поєднанні факторів ушкодження і перевантаження.
Серцева недостатність (СН) за гостротою перебігу може бути гострою та хронічною, за місцем розвитку - ліво і правошлуночкової. При лівошлуночкової серцевої недостатності виникає застій крові в малому колі кровообігу і може розвинутися набряк легенів, а при правошлуночковоюнедостатності - застій крові у великому колі і може бути набряк печінки.
1) зниження МОС (особливо при гострій СН);
2) зниження артеріального тиску (МО х периферичний опір);
3) зменшення лінійної або об'ємної швидкості кровотоку;
4) зміна ОЦК (при гострій СН частіше зменшення, при хронічній - частіше збільшення);
5) для серцевої недостатності специфічно - підвищення центрального венозного тиску при правошлуночкової недостатності.
П. Порушення ритмічної діяльності серця.
Форми і механізми аритмії.
Аритмії - (відсутність ритму, неритмічність) - різні зміни основних електрофізіологічних характеристик міокарда, що призводять до порушення нормальної координації скорочень різних ділянок міокарда або відділів серця з різким почастішанням або уражень серцевих скорочень.
I. Аритмії. пов'язані з порушенням ритму серцевих скорочень:
1) синусова тахікардія;
2) синусова брадикардія;
3) синусовааритмія;
4) атрио-вентрикулярна (АВ) аритмія.
1. Синусова тахікардія - збільшення частоти серцевих скор-щений більше 90 в хвилину у дорослих.
Розрізняють фізіологічну і патологічну тахікардію. Причиною патологічної тахікардії можуть бути екстракардіальні захворювання, різні ураження серцево-судинної системи (ССС) та інші захворювання організму: інтоксикації, пороки серця, інфаркт міокарда (ІМ), ревматизм.
2. Синусова брадикардія (ваготония - менше 60 в хвилину) часто буває наслідком первинної слабкості синусового вузла, роздратування системи блукаючого нерва при травмах ЦНС, патологічних процесів в середостінні, роздратування блукаючого нерва при виразковій і жовчно-кам'яної хвороби, при дії ряду лікарських препаратів, при патологічних процесах в міокарді.
3. Синусова аритмія - мінливість ритму серцевих скорочень, пов'язане з коливаннями активності синусового вузла - чергування тахи- і брадикардії - несприятливий показник при важкому стані серця - показник виснаження серця.
4. Атриовентрикулярная аритмія (синдром слабкості синусового вузла) - внаслідок важких поразок міокарда функцію вузла-виробника ритму бере АВУ (рідкісний ритм 30-40 хв, але з синхронізацією скорочення відділів серця).
II.Арітміі. пов'язані з патологічним підвищенням збудливості міокарда:
2) пароксизмальнатахікардія;
3) мерехтіння передсердь і шлуночків.
1. Екстрасистолія - порушення ритму серця з виникненням одиночних або парних передчасних скорочень серця (екстрасистол), що викликаються порушенням міокарда не з фізіологічного джерела серцевого ритму - передсердні, атріовентрикулярна і шлуночкові. Екстрасистолія може бути при всіх хворобах серця, інтоксикаціях, отруєннях, гіпертиреозі, алергії, гіпертензії в малому колі кровообігу.
2. Пароксизмальна тахікардія - приступообразное почастішання ЧСС, обумовлене патологічної циркуляцією екстрасистолічного збудження або патологічно високою активністю вогнища гетеротопного автоматизму в серці. Тривалість нападу від декількох секунд до декількох днів, іноді тижнів, причому ЧСС під час нападу не змінюється. За місцем розташування ектопічного вогнища автоматизму виділяють також 3 форми: предсердную, антріовентрікулярную і шлуночкову.
3. Найважча форма - мерехтіння передсердь і шлуночків - безладні несинхронізовані скорочення міокардіоцитів до 800 / хв - серце не здатне перекачувати кров - падає А / Д, що призводить до втрати свідомості. Передсердна миготлива аритмія - немає ні систоли, ні діастоли, життя зберігається за рахунок скорочення шлуночків, але якщо і в них мерехтіння - то настає смерть.
III. Порушення провідності - блокада серця - уповільнення або повне припинення поширення по провідній системі серця імпульсу збудження. розрізняють:
г) внутрішньошлуночкову блокади.
Якщо відбувається припинення проведення імпульсу на якомусь рівні - настає повна блокада. При часткової (неповної) блокаді відзначається уповільнення проведення імпульсу збудження.
IV. Порушення скоротливості міокарда.
V. Порушення ферментативного спектра міокарда.
Гостра серцева недостатність - її види, причини і патогенез, деякі принципи діагностики і патогенетичної терапії.
Виділяють 5 форм гострої серцевої недостатності: гостра тампонада серця, повна атріо-вентрикулярна блокада, мерехтіння і фібриляція шлуночків, інфаркт міокарда та гостра закупорка легеневої артерії.
Тампонада серця - синдром гострої серцевої недостатності, викликаний внутрішньоперикардіальну здавленням серця рідиною (гемотампонада, гострий ексудативний перикардит) або газом. Патогенез порушень:
1) механічне здавлення тонкостінних відділів серця і великих вен - зменшення наповнення його порожнин. Розвивається синдром низького серцевого викиду (різке зменшення ударного об'єму і МОС), зменшення тканинного кровотоку, олигоурия, підвищення споживання кисню і вмісту в крові молочної і піровиноградної кислот;
2) патологічний вагусний рефлекс виникає через розтягнення перикарда і роздратування н. Vagus.
При наявності великого випоту різко обмежується діастола і сильно утруднена робота серця, виникає кисневе голодування мозку: занепокоєння, почуття тривоги, наростає блідість шкіри.
Повна атріо-вентрикулярна блокада - розрізняють 4 ступеня:
1 ступінь - подовження часу передсердно-шлуночкового проведення. При 2-го ступеня - випадання деяких шлуночкових комплексів після поступового подовження інтервалу Р-Q. Після випадання шлуночкового скорочення провідність на нетривалий час поліпшується, а потім знову наступають періоди Венкебаха - Самойлова. При блокаді 3 ступеня з передсердь в шлуночки проводяться лише кожен 2, 3, 4 імпульс і 4 ступінь блокади - повна поперечна блокада.
Причини атрио-вентрикулярной блокади: гіпоксія, важка патологія міокарда з порушенням метаболізму, ІМ, інтоксикація, рубці, ревматизм.
Мерехтіння шлуночків - форма миготливої аритмії - порушення ритму серця з частими і нерегулярними возбуждениям міокарда і полнойразнородностью серцевих скорочень за частотою, силі, причому тривалість серцевих циклів значно коливається і носить випадковий характер. При мерехтінні частота хвиль на ЕКГ більше 300 / хв (зазвичай 500-800 / хв), а при тріпотіння - менше 300 / хв.
Фібриляція - наявність скорочень міокардіальних волокон при відсутності скорочення всього міокарда як цілого. Серцеві волокна скорочуються розрізнено і різночасно, не виконуючи насосну функцію: УО і МО = 0, людина не може жити, смерть настає через 5 хв. Причини: важка гіпоксія, ішемія міокарда, інтоксикація, порушення електролітного балансу, механічне пошкодження і електротравма, низька температура, нервово-психічне збудження, застосування симпатоміметичних засобів при наркозі.
Інфаркт міокарда (ІМ) - гостре захворювання, обумовлене розвитком одного або кількох вогнищ некрозу в серцевому м'язі, що виявляється різними порушеннями серцевої діяльності і клінічними синдромами, пов'язаними з розвитком гострої ішемії і некрозу міокарда. Найбільш частою причиною ІМ є припинення припливу крові до ділянки міокарда в змінених атеросклерозом коронарних артеріях. Емболія коронарних артерій зустрічається вкрай рідко. Найчастіше ІМ розвивається при ішемічній хворобі серця і може проявлятися у формі гострої судинної недостатності (кардіогенний шок) і гострої серцевої недостатності (право- або лівошлуночкової) або в поєднанні того і іншого.
Велике значення в розвитку ІМ надають порушень мікроциркуляції, гіперкоагуляції і гіперагрегації, підвищенню адгезивних властивостей тромбоцитів.
Діагностика: ЕКГ і лабораторного виявлення ферментів пошкоджених клітин.
Патогенетична терапія: підтримка скорочувальної функції:
а) стимулятори діяльності серця;
б) його розвантаження - сечогінні засоби, джгути на кінцівки;
в) зняття больового синдрому;
д) боротьба з тромбозом: призначають гепарин, фібринолізин в ранні терміни. Однак може виникнути реінфузіонний синдром, при якому продукти розпаду тканин викликають вторинне порушення міокарда та системи кровообігу.
5 вид ОСН - гостра закупорка легеневої артерії - тромбоз або емболія її. Праві відділи серця моментально переповнюються кров'ю, відбувається рефлекторна зупинка серця (рефлекс Китаєва) і настає смерть.
Хронічна серцева недостатність часто розвивається при недостатності кровообігу, супроводжується стенокардією:
1) підвищується метаболізм міокарда при нездатності забезпечити адекватний кровотік при фізичних або емоційних навантаженнях - стенокардія напруги;
2) при нормальній метаболічної активності міокарда звужений просвіт коронарних артерій - стенокардія спокою.
Хронічна серцева недостатність має 3 стадії:
1) початкова. прихована, яка проявляється тільки при фізичному навантаженні, а в спокої гемодинаміка і функції органів не порушені;
2) виражена. тривала недостатність кровообігу з застійними явищами в малому і великому колі кровообігу, з порушеннями функцій органів і обміну речовин в спокої:
Період А - незначні розлади гемодинаміки і порушення функції серця або тільки будь-якого його відділу.
Період Б - кінець тривалої стадії з глибокими порушеннями гемодинаміки.
3) термінальна. дистрофічна стадія недостатності.
Причини хронічної серцевої недостатності:
1) хронічна коронарна недостатність, коронаросклероз, ІХС;
2) вади серця;
3) патологічні процеси в міокарді;
4) екстракардіальні причини:
а) гіпертонічна хвороба;
б) збільшення ОЦК;
в) хвороби легенів;