3.Мета заняття: навчитися проводити диференційний діагноз захворювань, що супроводжуються синдромом гострого млявого паралічу.
А) Навчається повинен знати:
- Ендемічними країнами, в яких триває передача дикого вірусу поліомієліту, є: Нігерія, Індія, Пакистан, Афганістан. Однак, чим більше часу потрібно на зупинку передачі дикого вірусу в залишаються ендемічними країнах, тим більше зростає небезпека завезення дикого вірусу поліомієліту в країни, вільні від нього в даний час.
- В даний час доведено роль у виникненні спалахів поліомієліту серед населення з низьким охопленням імунізацією не тільки диких штамів поліовірусу, але і поліовірусов вакцинного походження, значно дівергіровавшіх від вакцинного предка (ВПВП). Такі штами здатні до тривалої циркуляції і, за певних умов, до відновлення нейровірулентность властивостей.
- З метою вдосконалення заходів з підтримки вільного від поліомієліту статусу Російської Федерації розроблений і реалізується "Національний план дій з підтримки вільного від поліомієліту статусу Російської Федерації".
- Гострий поліомієліт - це гостре інфекційне захворювання, що викликається одним з 3 типів вірусу, поліомієліту та протікає в різних клінічних формах - від абортивних до паралітичний.
- Паралітичний поліомієліт характеризується розвитком млявих парезів і паралічів без порушення чутливості, пірамідних симптомів і без прогредиентности.
- Паралітичні форми виникають при ураженні вірусом сірої речовини, розташованого в передніх рогах спинного мозку і двига-них ядрах черепно-мозкових нервів.
- Вірус поліомієліту є ентеровірусом і існує у вигляді трьох антигенних типів 1, 2 та 3-го. Всі типи вірусу можуть ви-викликають паралітичну форму хвороби.
- Поліомієлітом в основному хворіють діти у віці до 3-х років, переважно нещеплені, а так само в повному обсязі щеплені. Слу-чаї захворювання дорослих вкрай рідкісні.
- Імунітет. отриманий в результаті природного зараження (при інфікуванні диким вірусом, включаючи безсимптомні і легкі випадки захворювання) або закінченого курсу імунізації живою оральної поліомієлітної вакциною зберігається протягом усього життя. Причому природний імунітет типоспецифичен. Лише вакцинацією можна забезпечити імунітет проти всіх трьох типів вірусу.
- На кожен випадок паралітичної форми поліомієліту може бути більше 100 осіб з легким і безсимптомним перебігом захворювання.
- Підозрілим на поліомієліт випадком є будь-який випадок гострого млявого паралічу, при якому не можуть бути відразу визначені інші причини. Протягом 10 днів від початку захворювання випадок повинен бути рекласифікувати як "підтверджений" або "знехтуваний". Лікар зобов'язаний повідомляти про будь-якому випадку гострого млявого паралічу "і здійснювати подальше спостереження.
- Поліомієліт підтверджується на підставі наступних ознак: виділення і ідентифікація вірусу, позитивний результат серологічного дослідження з чотириразовим або великим збільшенням в сироватках крові титру антитіл до поліовірусу, епідеміологічний зв'язок з іншим підозрілим або підтвердженим випадком, залишковий в'ялий параліч через 60 днів після початку захворювання.
- Основним механізмом передачі є фекально-оральний, але можлива передача вірусу респіраторним шляхом. Людина є єдиним резервуаром і джерелом інфекції.
- Інкубаційний період 7-14 днів, коливається від 4 до 30 днів.
- Основними клінічними формами поліомієліту є паралітична і Непаралітична.
- Паралітичний включає: спинальную, бульбарних, змішану (Бульба-спинальну, понто-спинальну) форми.
- Непаралітична ПОЛІОМІЄЛІТ може протікати у вигляді менінгеальної і абортивної форм. Форми поліомієліту тісно пов'язані з фазами патогенезу інфекції.
- Для паралітичного поліомієліту характерна циклічність перебігу з чергуванням препаралітческого, паралітичного, відновного і резідуал'ного періодів.
- У препаралітичній період відзначається лихоманка, інтоксикація і менинго-радикулярний синдром.
- При поліомієліті розвиваються мляві (периферичні) паралічі. асиметричні, швидко прогресуючі з переважною локалізацією в проксимальних відділах, без порушення чутливості.
- Проведення диференціального діагнозу з паралітичним поліомієлітом вимагають мляві парези і паралічі, периферичний парез лицьового нерва, бульбарний синдром. З Непаралітична Поліо-міелітом: серозні менінгіти, неясні гарячкові захворювання з оточення хворого з паралітичної формою гострого поліомієліту.
- Тактика і обсяг лікування визначається формою і періодом захворювання. Специфічного лікування, тобто медикаментозних пре-Параті, що блокують вірус поліомієліту не існує. Введення великих доз гамма-глобуліну терапевтичного ефекту не дає.
- Швидкий розвиток паралічів обмежує можливості специфічного лікування, навіть якщо б воно і було. У зв'язку з цим велике значення набуває профілактика поліомієліту (повноцінна вакцинація).
Б) навчається повинен вміти:
1) виявити скарги (підйом температури, болі в кінцівках, м'язова слабкість, головний біль, повторна блювота);
2) зібрати анамнез - з'ясувавши динаміку захворювання (циклічність перебігу зі зміною препаралітичній і паралітичного періоду);
3) з'ясувати прищеплювальний анамнез (проведення щеплень і їх повноцінність) і епідеміологічний анамнез (наявність контакту з хворим, проведення щеплень за 6-30 днів до початку захворювання або контакт з недавно щепленим дитиною, маючи на увазі можливість вакцино-асоційованого поліомієліту);
4) провести об'єктивне обстеження дитини з підозрою на поліомієліт, виявити "ранкові" паралічі в проксимальних відділах кінцівок, пригнічення сухожильних рефлексів, загальну гипе-рестезію, визначити менінгеальні і енцефалітіческіе симптоми і т.д .;
5) запідозрити, діагностувати поліомієліт і сформулювати діагноз відповідно до класифікації, провести диференційний діагноз;
6) призначити обстеження для підтвердження діагнозу і знати методику проведення люмбальної пункції, постановки серологічних реакцій. Інтерпретувати результати: можливі зміни в лікворі, результати серологічних реакцій;
7) лікувати хворого відповідно до форми і періодом забо-левания, враховуючи преморбідний фон;
8) реабілітувати хворого, який переніс паралітичну форму поліомієліту;
9) проводити протиепідемічні заходи в осередку поліомієліту;
10) проводити специфічну профілактику - вакцинацію поліомієліту.
В) Навчається повинен мати уявлення про:
1) Сучасних до регіональних особливостей - поліомієліту,
2) системі заходів, спрямованих на ліквідацію поліоми-літа, що проводяться в регіоні.
5. Питання базових дисциплін, необхідних для засвоєння даної теми:
1) Мікробіологія - властивості збудника, методи діагностики вірусних інфекцій.
2) Пропедевтика дитячих хвороб - методика обстеження хворого, семіотика.
3) Патологічна фізіологія - патогенез основних синдромів.
4) Нервові хвороби - методика неврологічного обстеження, семіотика.
5) Фармакологія - характеристика, механізм дії та дози препаратів, які використовуються для лікування.
6. Структура змісту теми:
- Африканський, Східно-Середземноморський, Південно-Азіатський регіони (Індія, Непал, Пакистан, Афганістан) - поліомієліт залишається рідкісним захворювання.
В даний час, в умовах спорадичної захворюваності на поліомієліт для посилення контролю за інфекцією введена система епідеміологічного нагляду за всіма захворюваннями, що супроводжуються гострими в'ялими парезами і паралічами у дітей до 15 років, оскільки основу клінічної картини паралітичний форм поліомієліту складають мляві парези і паралічі.
При високій якості епідеміологічного нагляду частота виявлення гострих млявих паралічів повинна становити не менш як 1 випадку на 100 000 дітей у віці до 15 років, при цьому не менше ніж в 80% випадків захворювання повинні бути відібрані 2 проби фекалій з інтервалом 24-48 год для вірусологічного дослідження.
Основними заходами для підтримки статусу Російської Федерації як країни, вільної від поліомієліту, на сучасному етапі є:
- збереження рівня (не менше 95%) охоплення профілактичними щепленнями населення за допомогою планової імунізації і додаткової масової імунізації (СубНДІ, операцій "підчищення", "підчищення плюс");
- підтримання якості епіднагляду за поліомієлітом та гострими в'ялими паралічами;
- вдосконалення якості лабораторної вірусологічної діагностики кожного випадку захворювання на поліомієліт і ОВП;
- проведення додаткового нагляду за циркуляцією вірусу поліомієліту вирусологическим методом дослідження матеріалів з об'єктів навколишнього середовища (стічних вод) і від дітей з груп ризику (дітей з сімей біженців, вимушених переселенців, що кочують груп населення, дітей будинків дитини та інших закритих дитячих установ);
- нагляд за ентеровірусна інфекція;
- безпечне лабораторне зберігання дикого поліовірусу (контейнментом).
Під синдромом гострого млявого паралічу розуміють будь-який випадок гострого млявого паралічу (парезу) у дитини до 15 років, включаючи синдром Гіейна-Барре, або будь-який паралітичну захворювання незалежно від віку при підозрі на поліомієліт.
- гострий паралітичний поліомієліт, спричинений диким завезеним або місцевим (ендемічним) вірусом поліомієліту, або асоційованим з вакцинним вірусом,
- мононейропатій (неврити лицьового нерва та ін.),
- гострий паралітичний поліомієліт інший або неуточненої етіології, який раніше називали «поліоміелітоподобних захворювання».
Підозрілим на поліомієліт випадком є будь-який випадок гострого млявого паралічу, при якому не може бути відразу визначена причина. Він повинен бути розшифрований протягом 10 днів від початку захворювання, на підставі лабораторних (вірусологічних і серологічних), епідеміологічних (контакти) даних і спостереження за хворими в динаміці (збереження паралічу через 60 днів після початку захворювання).
При виявленні у дитини ознак млявого парезу (обмеження рухів, гіпотонія, гіпорефлексія) або млявого паралічу (відсутність рухів, атонія, арефлексія) попередньо виставляється топический діагноз (поліомієліт, синдром Гієна-Барре, невропатія або мієліт). Допускається також в якості попереднього діагнозу: «гострий млявий парез (параліч)». Топический діагноз повинен бути підтверджений або виставлений через 2-3 дня перебування хворого в стаціонарі після комісійного клінічного огляду (до складу комісії входять інфекціоніст, невропатолог, завідувач відділенням) і отримання результатів дослідження спинномозкової рідини.
Гострий поліомієліт може протікати у вигляді паралітичний та Непаралітична форм. Паралітичний поліомієліт включає в себе спінал'ную, бульбарних, Понтінья і змішану (бул'бо-спинальну, понто-спинальну) форми, Непаралітична - менінгеальну і абортивні.
У патогенезі гострого поліомієліту виділяють три фази, яким відповідають клінічні варіанти інфекції:
а) первісне нагромадження вірусу в носоглотці і кишечнику,
б) проникнення вірусу в кров,
в) проникнення вірусу в нервову систему з розвитком:
-запального процесу в мозкових оболонках і потім
-ураження великих рухових клітин сірої речовини спинного і стовбура головного мозку.
Патологічний процес при гострому поліомієліті може бути перерваний на будь-якій стадії розвитку хвороби. в залежності від цього розвиваються різні клінічні форми:
а) якщо вірус розмножується в кишечнику, але не потрапляє в кров і нервову систему - це відповідає Вірусоносійство;
б) при проникненні вірусу тільки в кров клінічно роз-ється короткий гарячкове захворювання без неврологічних симптомів - абортивний ФОРМА;
в) при проникненні вірусу з крові в нервову систему може виникнути ураження тільки мозкових оболонок менінгеальними ФОРМА;
г) якщо вірус проникає в спинний мозок і стовбур головного мозку, то уражаються великі рухові клітини розташовані в сірій речовині передніх рогів. Клінічно це виражається розвитком паралітичної ФОРМИ ПОЛІОМІЄЛІТУ.