Головна | Про нас | Зворотній зв'язок
Захворювання характеризується подовженням і різкою извитостью артерій з утворенням перегинів і порушенням прохідності. За формою прийнято розрізняти С-образну, S-образну звивистість і Петлеобразованіє (рис. 18.7). Останнє найбільш несприятливо в плані розвитку гемоди-наміческіх порушень. Зазвичай кінкінг виникає при поєднанні атеро-склерозу і артеріальної гіпертензії і найчастіше локалізується у внут-ренней сонної артерії, зазвичай - перед входом в череп. Крім того, можуть вражатися хребетні, підключичні артерії і брахіоцефальних стовбур. В артеріях нижніх кінцівок цей вид порушення кровообраще-ня зустрічається значно рідше і має менше клінічне значення, ніж в брахіоцефальних судинах.
Мал. 18.7. Патологічна звивистість (петля) внутрішньої сонної артерії. МР-ангіограма.
Патологічна фізіологія кровообігу в області вигинів характеризується прискоренням частинок, що рухаються по зовніш-ному краю судини. Значуще порушення гемодіна-міки спостерігається в місці перегину, де утворюється гострий кут. Тоді з'являється турбулентний крово- ток і градієнт швидкості між приводить і отво-дящім колінами, лінійна швидкість кровотоку збіль-личивается, діаметр просвіту в місці вигину умень-шается. Звивистість під прямим або тупим кутом, як правило, не є гемодинамічно значи-мій. Вивчення патологічно звивистих артерій су-громадської полегшують тривимірні КТ і МР-зображення.
Лікування. Операції при патологічної звивистості полягають в Режек-ції ураженого сегмента з наступним прямим анастомозом кінець в кінець.
Гемангіоми - доброякісні пухлини, що розвиваються з дрібних кровоносних судин.
Патологоанатомічна картина. Розрізняють капілярні, кавернозні, рацемозние і змішані форми гемангіом.
Капілярні гемангіоми вражають тільки шкіру кінцівок і інших частин тіла, складаються з розширених, звивистих, тісно розташований-них капілярів, що вистилають добре диференційованим ендотелієм.
Кавернозні гемангіоми складаються з розширених кровенос-них судин і багатьох різних за розмірами порожнин, вистелений-них одним шаром ендотелію, наповнених кров'ю і сполучених між собою анастомозами.
Рацемозние гемангіоми представляють собою аномалію роз-ку судин у вигляді сплетіння потовщених, розширених і змієподібно изви-тих судин, серед яких часто зустрічаються великі кавернозні по-лости. Обидві останні форми гемангіом розташовуються не тільки в шкірі і підшкірній клітковині, але і в глубжележащих тканинах, включаючи м'язи і кістки. Можливо озлокачествление гемангіом.
Клінічна картина і діагностика. Забарвлення шкіри в області гемангіоми змінена від червоної до темно-фіолетового. При капілярних гемангіомах вона яскраво-червона, а при поверхнево розташованих кавернозних і рацемозних ангіома варіює від синюшної до яскраво-червоною. Температура шкіри в області розташування гемангіом підвищена, що пояснюється усі-ленним припливом артеріальної крові і більшою васкуляризацией. Як і поверхневих розташовані кавернозні і рацемозние гемангіоми зазвичай м'якої консистенції, нагадують легко стисливу губку.
Ускладненнями гемангіом, розташованих в товщі шкіри і підшкірної клітковини, є трофічні зміни і кровотечі, що виникають частіше при травмах. Кровотечі бувають значними, якщо пухлина з-спілкується з великими судинами.
Основними симптомами глибоких гемангіом, що проростають м'язи і кістки, є болі в ураженій кінцівці, обумовлені здавленням або залученням до патологічного процесу нервових стовбурів. При пальпації виявляють пухлину мягкоеластіческой або плотноеластіческойконсистенції без чітких меж. При артеріальних рацемозньгх гемангиомах іноді вдаеться-ся помітити пульсацію припухлості, пальпаторно визначити симптом "ко-шачьего муркотіння". Великі гемангіоми нерідко поєднуються з врож-деннимі артеріовенозними свищами, супроводжуються гіпертрофією м'я-ких тканин, деяким подовженням кінцівки, порушенням її функції.
Діагностика гемангіом грунтується на клінічних даних, результа-тах додаткових методів дослідження, серед яких найбільш інфор-мативно є артеріографія. Вона дозволяє виявити будову опухо-ли, її протяжність і зв'язок з магістральними артеріями. Для уточнення стану глибоких вен ураженої кінцівки, можливий зв'язок їх з ге-мангіомамі застосовують флебографию.
При рентгенологічному дослідженні кісток кінцівки в разі давши-лення судинної пухлини на кісткову тканину на рентгенограмах обнаружи-вают нерівність контурів кістки, стоншення кіркового шару, кісткові де-дефекти, іноді остеопороз з дрібними вогнищами розрідження.
Лікування. При консервативному лікуванні застосовують кріотерапію, електро-трокоагуляцію, вводять склерозуючий препарати безпосередньо в ге-манга. Хірургічне лікування полягає в висічення гемангіом. Видалити-ня глибоко розташованих і великих гемангіом пов'язано з ризиком мас-сивного кровотечі, тому в профілактичних цілях виправдана перед-ньо перев'язка або емболізація артерій, що живлять судинну "пухлина", прошивання і обшивання гемангіом. У ряді випадків проводять комбіноване лікування, яке починають з введення в судинну опу-пести склерозирующих коштів, в подальшому застосовують кріотерапію, повторну емболізацію призводять судин.
Прийнято розрізняти відкриті і закриті ушкодження судин. При від-критих пошкодженнях порушується цілість шкірних або слизових покрити островів, є інфікована рана. Зазвичай відкриті пошкодження опору-тися то більше, то менше рясним зовнішнім кровотечею. Поранення артерій вогнепальною зброєю принципово відрізняються від колотих і різаних поранень механізмом пошкодження і більш великих руйнувань третьому м'яких тканин і порушенням функцій розташованих поруч нервів і органів. Вогнепальна рана потребує термінової хірургічної обробки з втручанням на пошкодженій судині.
Закриті пошкодження зустрічаються при тупий травмі м'яких тканин. Для них характерні крововиливи по ходу судинно-нервового пучка, об-разование великих гематом, які можуть здавлювати навколишні структури і викликати додаткові функціональні розлади.
Частіше за інших ушкоджуються стегнові, плечові артерії і артерії передпліччя.
Патологоанатомічна картина. При відкритих пошкодженнях рану у стінці судини є безпосереднім продовженням рані-вого каналу. Розрізняють три ступеня пошкодження:
I ступінь. Поранення стінки судини без розтину просвіту його (контузія артерії) і кровотечі. На місці пошкодження стінки може пізніше раз-витися аневризма;
II ступінь. Поранення всіх шарів стінки з розкриттям просвіту судини, але
без повного перетину останнього. Рана в стінці судини може супро-
дочекатися небезпечним для життя кровотечею або затромбовані, що ве-
дет до зупинки кровотечі;
III ступінь. Повний перетин артерій з масивною кровотечею. за
рахунок закручування інтими в деяких випадках кровотеча може оста-
новіться.
При закритих пошкодженнях артерій внаслідок тупої травми також розрізняють:
ушкодження тільки інтими (I ступінь);
пошкодження інтими і м'язової оболонки (II ступінь);
пошкодження всіх шарів судинної стінки - розриви, розтрощення (III ступінь).
Пошкодження I-II ступеня супроводжуються тромбозом артерій або здавленням колатералей, ішемією кінцівки. Відкриті та закриті ра-вати артерій нерідко поєднуються з великими пошкодженнями м'яких тканин, вен, переломами і вивихами кісток, контузією або пораненням нерв-них стовбурів.
Клінічна картина і діагностика. Основним симптомом відкритих по-врежденій артерій є кровотеча. При пошкодженнях магістраль-них артерій II-III ступеня кровотеча приймає загрозливий характер і може призвести до геморагічного шоку. Коли розміри дефекту стінки со-суду невеликі (II ступінь ушкодження), отвір може закритися тромбом. У подібних випадках пошкодження артерії розпізнається лише на 2-3-й день після травми. Скупчення крові в оточуючих тканинах призводить до освітньої-ня напруженої гематоми, здатної чинити тиск на судинний пучок і тим самим погіршити кровообіг в кінцівки, посилити симпто-ми ішемії. Ішемія кінцівки найбільш виражена при повному перерві судини (III ступінь) в результаті як відкритої, так і закритої травми.
Основними симптомами ішемії є болі в дистальних відділах кінцівки, блідість і похолодання шкірних покривів, відсутність пери-ферической пульсу, порушення чутливості (від гипестезии до повної анестезії). При важкій ішемії виникають паралічі і м'язова кон-трактура. У низки постраждалих в області ушкоджень вдається визначити пульсуючу припухлість (пульсуюча гематома), яка свідок-ствует про наявність гематоми, сполученої з просвітом артерії. Над про-екціей пульсуючий гематоми вислуховується дме систолічний шум.
Закриті пошкодження артерій також супроводжуються симптомами ішемії. Її причиною може стати тромбоз просвіту судини внаслідок по-врежденія інтими (I і II ступінь), здавлення його великої гематомою у випадках розриву або розтрощення артерії (III ступінь).
Діагностика відкритих пошкоджень артерій зазвичай не складна. Однак при закритих травмах, що поєднуються з переломами кісток, ушкодженнями нервів, розпізнавання поранень судин утруднено. Основними клиниче-ськими ознаками, що вказують на ушкодження артерії, в цьому випадку є біль дистальнее місця травми, не зникає після іммобіліза-зації, репозиції уламків або вправляння вивиху; блідість (ціаноз) шкірних покривів; відсутність рухів і чутливості, зникнення периферичного пульсу. Діагностику значно полегшують ультразвук-ше дослідження і артеріографія.
Лікування. Надзвичайно важливо тимчасово зупинити кровотечу на міс-ті події. В одних випадках з успіхом може бути використана асептична пов'язка, що давить, в інших - тампонада рани, пальцеве притиснення кровоточить артерії, накладення джгута. Неприпустимо залишати джгут в ті-чення 2 год і більше, так як це посилює тяжкість ішемії ураженої ко-кінцівках. Його необхідно знімати щогодини, а артерію при цьому прижився-матір пальцем. У лікувальному закладі при необхідності повинні бути проведені заходи, спрямовані на боротьбу з крововтратою (перелом-вання крові і плазмозамінних розчинів), за показаннями призначають серцеві і знеболюючі засоби, інгаляції кисню. Якщо позво-ляють умови для хірургічного втручання, але немає можливості подат-жити судинний шов, то іноді вдаються до тимчасового з'єднанню кон-цов пошкодженої артерії силіконової трубкою для відновлення маги-стрального кровотоку, після чого пораненого терміново направляють в специали зірованним відділення для остаточного втручання на ушкодженому посудині.
Операція при травматичних ушкодженнях артерій передбачає первинну хірургічну обробку рани і відновлення магістральної-го кровотоку по пошкодженій судині. При невеликих колотих і різаних ранах артерій накладають бічний судинний шов за допомогою атравма-ної голки, при поздовжніх ранах застосовують латку з вени. Коли розміри дефекту в стінці судини при повному її розриві (III ступінь) дос-Тігана 1-3 см, посудину мобілізують, січуть пошкоджену ділянку арте-рії і накладають циркулярний судинний шов. Значне расхожде-ня між кінцями пошкодженої артерії є показанням до пласті-зації заміщенню утворився дефекту аутовенозного ТРАНСПЛАНТОВАНОЇ тому з великої підшкірної вени або синтетичним протезом. Реконструк-ція артерій малого калібру (пальців, кисті, передпліччя, гомілки) можлива лише при використанні мікрохірургічної техніки, коли судинний шов виконують під мікроскопом.
Результати хірургічного лікування поранень артерій багато в чому визна-ляють вагою ішемії кінцівки. У зв'язку з тим що незворотні через трансформаційних змін в м'язовій тканині виникають нерідко вже після 6-8 ч гіпоксії, на цей період часу і слід орієнтуватися при наданні вчасно-тимчасової хірургічної допомоги більшості постраждалих. Однак якщо життєздатність кінцівки збережена, то відновлення кровотоку по пошкодженій артерії слід домагатися незалежно від терміну, що пройшов-го з моменту травми. Тільки наявність незворотною ішемії, про що в першу чергу свідчать зникнення глибокої чутливості і кон-трактура м'язів дистальних відділів кінцівки, є показанням до ам-путаціі.