Планування оперативного втручання
Планування оперативного втручання є важливим і невід'ємним етапом в травматології та ортопедії, який дозволяє акцентувати увагу на особливостях клінічного випадку, виявити можливі проблеми під час проведення операції. На цьому етапі можливе проведення оцінки наявних змін кістково-м'язової системи, визначення етапів операції, вибір необхідного імплантату.
Ретельне передопераційне планування необхідно не тільки для визначення розмірів ендопротеза, а й розмітки орієнтирів, необхідних для правильної установки компонентів протеза під час операції. Наявність запланованої розмітки положення протеза дозволяє хірургу під час оперативного втручання проконтролювати точність виконання своїх дій.
При плануванні операції ендопротезування кульшового суглоба необхідно мати оглядову рентгенограму таза із захопленням обох тазостегнових суглобів, рентгенограму ураженогосуглоба в прямій і бічній проекціях з відомим збільшенням, яке визначається відстанню від трубки до об'єкту, що знімається за допомогою маркерів. На підставі оглядової рентгенограми тазу визначають вкорочення (подовження) ноги, відношення між верхівкою великого рожна і центром ротації головки стегнової кістки за допомогою побудов, які виконують у такий спосіб. Позначають горби сідничних кісток або «фігуру сльози» по обидва боки і з'єднують їх лінією, другу лінію проводять між центрами малих вертелів. Відстань між цими лініями, виміряний на одному рівні (малих вертелів), відповідає різниці довжини кінцівок. Клінічне вимір довжини кінцівок не завжди точно відображає реальні розміри, що пов'язано з погрішностями виміру, що приводить контрактурой стегна, перекосом таза. Однак в ряді випадків (зазвичай після хірургічної корекції довжини ноги на тлі вродженого вивиху) необхідно орієнтуватися на клінічне вимірювання довжини кінцівок.
На рентгенограмі ураженого кульшового суглоба в прямій проекції виконують побудови і вимірювання в наступному порядку.
1. Визначають проекційне збільшення рентгенівського зображення шляхом вимірювання маркера (маркер розташовують на шкірі на рівні великого вертіла стегнової кістки).
2. Накладають шаблон вертлужного компонента на зображення вертлюжної западини таким чином, щоб чашка мала максимально повне покриття (верхній край імплантату повинен бути на одному рівні або перекриватися верхнім краєм вертлюжної западини), але не заходила за лінію Келлера (внутрішній, тазовий контур вертлюжної западини) , а її нижній кут розташовувався на рівні «фігури сльози» під кутом 45 ° до горизонтальної лінії. Відзначають контури вертлужного компонента і центр ротації, фіксують розміри в протокол передопераційного планування.
3. Проводять горизонтальну лінію, перпендикулярну осі стегнової кістки, що проходить через центр чашки. Таким чином, наголошується лінія, на якій розташовується центр ротації головки ендопротеза без урахування компенсації довжини кінцівки.
4. Вище центру ротації чашки і паралельно щойно проведеної лінії проводять додаткову лінію (відстань між лініями повинна дорівнювати вкорочення кінцівки), яка є орієнтиром розташування уявного центру головки ендопротеза для подальшого визначення рівня остеотомії шийки стегнової кістки з урахуванням компенсації укорочення ноги.
5. Вибирають шаблон стегнового компонента (цементної або безцементного фіксації) з урахуванням віку пацієнта і стану кісткової тканини.
6. Накладають шаблон на рентгенограму стегнової кістки таким чином, щоб зовнішні контури ніжки (при плануванні протеза безцементного фіксації) або цементної мантії контактували з внутрішніми стінками кістки, а центр головки з розміром шийки (+) 0 розташовувався на лінії ротації головки протеза, проведеної вище центру чашки (уявна лінія ротації). Головка з розміром шийки (+) 0 є стандартною і оптимальної з точки зору розподілу силових навантажень на ніжку ендопротеза.
7. Обводять контури ніжки ендопротеза, проводять центральну лінію, вказують рівень остеотомии шийки стегнової кістки.
8. Вимірюють і записують наступні відстані: від краю комірця ніжки ендопротеза до внутрішнього краю шийки стегнової кістки; від заднього контуру великого вертіла до зовнішнього краю ніжки ендопротеза; яку контролюють в процесі формування кістковомозкового каналу, що дуже важливо для правильного орієнтування ніжки; від верхнього краю малого рожна до лінії остеотомії шийки стегнової кістки; від верхівки великого вертлюга до верхнього краю ніжки ендопротеза; саме від глибини занурення стегнового компонента залежить плановане відновлення довжини кінцівки.
завантажити
При плануванні операції потрібно мати на увазі, що довжина кінцівки залежить, перш за все, від рівня остеотомії шийки стегнової кістки, а зі зміною глибини посадки головки ендопротеза на конус ніжки ми збільшуємо або зменшуємо відстань від середньої лінії стегнової кістки до центра ротації голівки стегна ( « offset »), і в значно меншій мірі впливаємо на довжину ноги.
Беручи до уваги такі важливі параметри, як передбачуваний розмір протеза, ступінь латералізації ніжки протеза в великому вертелі, розташування лінії остеотомії шийки стегна по відношенню до малого рожна, взаємовідношення між центром ротації головки стегнової кістки і великим рожном, розташування медіального краю комірця протеза по відношенню до внутрішньому краю шийки стегнової кістки, відхилення в анатомічній будові стегнової кістки, слід зазначити, що найбільш частою операційної помилкою є недостатнє зміщенням ніжки ендопротеза назовні в сторону великого вертіла, що, в кінцевому підсумку, може призвести до її варусной установці. Правильність положення ніжки протеза під час операції можна проконтролювати, з огляду на результати попереднього (за даними планування) вимірювання відстані між зовнішнім краєм ніжки і краєм великого вертіла. Рівень остеотомії шийки стегнової кістки визначають по відношенню до верхівок великого і малого вертелів, що має велике значення для розрахунку довжини кінцівки. Хоча дані планування не завжди збігаються, зазвичай центр ротації головки стегнової кістки розташовується на лінії, перпендикулярній осі стегон на рівні вершини великого вертіла. Розташування медіального краю комірця протеза по відношенню до внутрішнього краю вертельной області є хорошим орієнтиром для того, щоб визначити нейтральне положення протеза. Наприклад, якщо при плануванні внутрішній край комірця протеза розташовується на одній лінії з внутрішнім краєм опіла шийки стегнової кістки, то це ж взаємовідношення має бути досягнуто і в ході оперативного втручання. Тільки в цьому випадку можна бути впевненим в правильному положенні протеза. Якщо комірець ніжки виступатиме за внутрішній край шийки стегна, то це означає, що протез займає варусне положення.