Ці переломи типові при внутріавтомобільних травмах. Водій і пасажири в машині сидять, і при лобовому зіткненні основний удар припадає на колінний суглоб. При зігнутому колінному суглобі дистальний кінець стегна найбільш уразливий, тому що далі йде досить міцна істміческого зона стегнової кістки. В даний час найбільш прийнятою є класифікація переломів дистального кінця стегна по АТ (рис. 10-2).
Тип А - внутрішньосуглобові переломи.
А1 - двухфрагментарний;
А2 - з трьома фрагментами;
A3 - багатоуламковий (роздроблений).
Тип В - переломи окремих виростків.
В2 і В2 - переломи зовнішнього і внутрішнього виростків в сагітальній площині;
ВЗ - перелом виростка у фронтальній площині (перелом Гофф).
Тип С - внутрішньосуглобові переломи обох виростків.
С1 - Т- і У-образні переломи обох виростків;
С2 - прості переломи обох виростків, але після роздроблення метафізарний зони стегна;
СЗ - багатоуламковий перелом як самих виростків стегна, так і супраконділярной зони стегна.
Ізольовані переломи виростків типу В характерні для ізольованих травм і спостерігаються у осіб старше 40 років з системним остеопорозом. При політравмі спостерігаються переломи типів А і С, причому більшість їх складні осколкові.
Для позасуглобових переломів типу А типовим буде зміщення короткого дистального суглобового фрагмента стегна назад за рахунок тяги потужної литкового м'яза. Цей зсув таїть в собі небезпеку пошкодження і здавлення підколінної артерії (рис. 10-3). При многооскольчатих переломах зміщення найрізноманітніше. При екстремальних переломах (типи ВЗ і СЗ) відламки можуть бути повернені на 180 ° медуллярной поверхнею назовні.
Мал. 10-2. Класифікація переломів дистального кінця стегна по АТ.
У деяких случаяхбивает дуже важко здогадатися, конкретно до якого виростка належить той чи інший осколок і чи є перелом виростка у фронтальній площині. Особливо важливо визначити положення уламків внутрішнього виростка, так як при типовому зовнішньому операційному розрізі він недоступний візуальному огляду. Якщо внутрішній мищелок розбитий в сагітальній і фронтальній площині, то доводиться робити додатковий розріз з внутрішньої сторони колінного суглоба. В діагностиці складних внутрішньосуглобових зсувів основну роль грає КТ колінного суглоба.
Відкриті переломи дистального кінця стегна супроводжуються розкриттям колінного суглоба і в деяких випадках втратою кісткових уламків. Це може спостерігатися при мотоциклетних травмах - їзді без захисного костюма.
На реанімаційному етапі постраждалим із закритими переломами дистального кінця стегна зазвичай накладали скелетневитягування, а при відкритих переломах - АНФ з проведенням стрижнів в нижній третині стегна і у верхній третині болиіеберцовой кістки з іммобілізацією колінного суглоба.
Основним методом лікування переломів дистального кінця стегна є оперативний. Консервативно лікують ізольовані переломи виростків без зміщення уламків, які при політравмі зустрічаються рідко, як правило, у літніх і старих пацієнтів. Іммобілізацію перелому без зміщення виробляли гіпсовим тутором для додання мобільності літній людині.
Ізольовані переломи виростків зі зміщенням і порушенням суглобової поверхні лікували оперативно. Мищелок точно зіставляли і щільно фіксували двома канюлірованнимі спонгіозним гвинтами АТ з шайбами.
Мал. 10-3. Типове зміщення дистального уламка при переломах дистального кінця стегна типу А.
При складних переломах дистального кінця стегна оперативне лікування є методом вибору, оскільки воно забезпечує точне анатомічне відновлення суглобової поверхні стегна і дає можливість ранніх рухів в колінному суглобі, що є основним засобом попередження стійких контрактур у колінному суглобі. Крім того, не слід забувати і про загальні переваги остеосинтезу переломів при множинних пошкодженнях, який дає можливість пацієнту бути активним і набути навичок самообслуговування.
При передопераційному плануванні вирішують насамперед головне питання: яким скрепітелей фіксувати перелом? У своїй практиці (140 операцій остеосинтезу дистального кінця стегна) ми використовували такі скрепітелей.
• Остеосинтез гвинтами з шайбами (не менше двох), показаний при ізольованих переломах виростків стегна.
• Остеосинтез пластиною з клинком під кутом 95 ° найбільш підходить для переломів типу А (позасуглобових). Переломи виростків є протипоказанням для використання цієї пластини, так як навіть якщо з'єднати виростків гвинтом, велика небезпека розбіжності виростків при забиванні пластини. У наведеному нижче клінічному прикладі це сталося, але не відбилося на результаті лікування.
Хворий А. 44 роки, 16.08.99 постраждав в автоаварії. Отримав комбіновану травму грудей - множинний перелом III-IV ребер з гемопневмотораксом; перелом лівої лонної і сідничної кісток, осколковий внутрішньосуглобової перелом дистального кінця стегна типу С2 (рис. 10-4, а, б). Протягом 3 діб перебував у реанімаційному відділенні, де проводилася інтенсивна терапія. Гемопневмоторакс купейний шляхом дренування (виділилося 800 мл крові). На 4-у добу переведений в ОМСТ. Оперований на 10-ту добу після травми під пахових джгутом. Виконано остеосинтез клинкової пластиною під кутом 95 ° (рис. 10-4, в, г). Післяопераційний період протікав гладко. Через 2 тижні став ходити на милицях без опори на ногу. Через 2 міс перейшов на ходьбу з одним милицею, через 3 міс - з повною опорою.
Мал. 10-4. Перелом дистального кінця стегна у хворого А:
а, б - рентгенограми при надходженні;
в, г - після остеосінтезапластіной з клинком під кутом 95 °;
д, е - те ж, через 6 років після травми.
• Остеосинтез пластиною з динамічним Мищелковий гвинтом (DCS) показаний в тих же випадках, що і попередній. З пластиною жорстко з'єднаний потужний динамічний мищелковий гвинт, який забезпечує щільне з'єднання виростків з компресією і кутову стабільність виростків по відношенню до диафизу стегна. Ця пластина менш поширена в зв'язку з більш складною установкою в порівнянні з попередньою.
• Остеосинтез Мищелковий опорною пластиною АТ. Вона має розширення в дистальної частини ( «ложку») з 5 отворами для гвинтів, що дає можливість надійно фіксувати осколкові переломи виростків (типу СЗ). Пластина з блокуємими гвинтами LCP ще більш надійна, особливо у осіб з системним остеопорозом.
• Остеосинтез дистальним стегнових штифтом DFN найбільш показаний у постраждалих з множинними переломами кінцівок і тяжкою політравмою, оскільки проводиться закритим способом і не супроводжується крововтратою. Він добре фіксує переломи типу А, особливо многооскольчатие. Може бути використаний під захистом антибіотиків широкого спектру дії для остеосинтезу в повному обсязі заживших відкритих переломів дистального кінця стегна з поверхневими або вшитими ранами і великими гематомами, тобто в групах ризику.
Пацієнта укладають на ортопедичний стіл на спину. Накладають скелетневитягування за дистальну частину метафіза великогомілкової кістки, проводячи спицю на 6-8 см дистальніше щілини колінного суглоба. За скобу створюють тракцию по довжині, одночасно згинаючи ногу в колінному суглобі під кутом 90 °. Стопу прибинтовують до тракционной штанзі столу (рис. 10-5). Дезінфікують колінний суглоб, стегно до середини ізолюють стерильним білизною, наклеюють захисну плівку. З внутрішньої сторони власної зв'язки надколінника дистальніше останнього роблять розріз завдовжки 4 см, розкриваючи колінний суглоб (мал. 10 6). Під контролем ЕОП відповідно межмищелкового ямці ближче до переднього краю стегна проводять направляючу спицю. Переконавшись в її правильному положенні по осі стегна, рассверливают в Виростків канал діаметром 15 мм. Дистальний стегновий штифт з'єднують з напрямних пристроєм і вводять через сформований канал в виростків (рис. 10-7), зіставляють надвиростковий перелом і просувають кінець штифта в проксимальний уламок. Дистальний кінець штифта утаплівают в виростків на 1 см, щоб він не перешкоджав рухам в колінному суглобі.
Мал. 10-5. Положення нижньої кінцівки і самого хворого при ретроградним закритому остеосинтезе блокується штифтом DFN.
Мал. 10-6. Місце операційного розрізу при остеосинтезі штифтом DFN. данням в колінному суглобі. За допомогою направляючого пристрою блокують 2-3 гвинтами дистальний кінець штифта і 2 гвинтами - проксимальний.
Мал. 10-7. Введення і блокування штифта DFN:
а - введення направляючої спиці;
б - введення штифта DFN;
в - проксимальное блокування;
г - остаточний вигляд.
Штифт DFN дає можливість міцно фіксувати і переломи типу С2. Розріз в цих випадках роблять дещо більше. Виростків зіставляють і щільно фіксують костодержателем Олье. З розрізу-проколу через зовнішній мищелок вводять спонгіозний гвинт з шайбою і різьбленням 32 мм і щільно з'єднують виростків. Гвинт слід розташовувати кілька кзади, щоб залишити місце для введення штифта DFN. Описаним вище способом виконують закритий остеосинтез надмищелкових перелому стегна. Штифт DFN забезпечує також можливість для закритого остеосинтезу і тих переломів нижньої третини стегна, лінія зламу яких розташовується до 22 см від щілини колінного суглоба. Направляючий пристрій дає можливість точного проксимального блокування без рентгенівського опромінення на відстані 28 см від дистального кінця стегна.
Після операції ногу укладають на шину на 2-3 доби до початку спадання набряку. З 2-го дня пацієнт починає рух стопою, «гру» надколенником (статичну електрику м'язів стегна). З 3-го дня після стихання післяопераційних болів підключали пасивні вправи на тренажері і активні рухи в колінному суглобі з методистом ЛФК. Вставання на милиці через 12-14 днів в Брейс. Опора часткова з 3-го тижня, повна при позасуглобових переломах через 2 міс, при внутрішньосуглобових переломах - через 3-4 міс.
Складні випадки переломів дистального відділу стегна
Переломи дистального відділу стегна і переломи діафіза стегна. Надмищелковие переломи без зміщення можна фіксувати закрито штифтом UFN, як це описано вище. Якщо перелом дистального кінця стегна осколковий і з великим зміщенням, то репоніровать його і, найголовніше, надійно фіксувати штифтом UFN важко, тому в цих випадках краще закритий остеосинтез довгим дистальним стегнових штифтом. При відсутності дистального стегнового штифта і при переломах дистального стегна типу СЗ диафиз стегна фіксують довгою пластиною АО, а мищелковий перелом - Мищелковий пластиною, а якщо ці переломи близько один до Друга, - то однієї Мищелковий пластиною.
Переломи дистального відділу стегна і переломи шийки стегна і вертельние переломи. Спочатку проводять надійний остеосинтез дистального відділу стегна, після чого здійснюють закриту репозицію перелому шийки по Уитмену і закритий остеосинтез канюлірованнимі гвинтами шийки або іншим способом.
В.А. Соколов
Множинні та поєднані травми