Переломи нижньої щелепи складають близько 70% всіх переломів кісток обличчя. Переломи в області тіла нижньої щелепи, включаючи центральні та бічні відділи, область кута, спостерігаються майже у 80% хворих. Переломи гілки щелепи поділяють на переломи власне гілки, венечного і виросткового відростка. Слід розрізняти поодинокі, подвійні (односторонні і двосторонні), потрійні і множинні переломи нижньої щелепи, без зміщення і зі зміщенням уламків, лінійні, осколкові, з наявністю або відсутністю зубів в лінії перелому. При формулюванні діагнозу треба точно вказувати анатомічну локалізацію лінії перелому (при переломах в області тіла щелепи-формули зубів). Характер перелому, зміщення відламків залежить від величини і напрямки травмуючої сили, дії тяги прикріплених до щелепи жувальних м'язів. Переломи в області зубного ряду зазвичай відкриті. Найчастіше лінії переломів проходять в місцях найменшого опору кістки нижньої щелепи ( «лінії слабкості»): шийка виросткового відростка, кут щелепи, лунка 8 зуба, область ікла, область підборіддя отвори, середня лінія.
Переломи нижньої щелепи
Клінічна картина. Різкі болі при жуванні і розмові. Розлита набряклість м'яких тканин в області перелому. Рот напіввідкритий, слина пофарбована кров'ю (при переломах в межах зубного ряду з пошкодженням слизової оболонки). Порушення прикусу (ступінчастість зубного ряду). Величина і ступінь зміщення визначаються в сантиметрах, міліметрах або на висоту коронки зуба. При беззубих щелепах стан прикусу визначається за положенням вуздечок верхньої і нижньої губи. При пошкодженні судинно-нервового пучка нижньої щелепи порушена чутливість в області іннервації підборіддя нерва.
Пальпація нижньої щелепи при переломі її тіла визначає патологічну рухливість уламків і локальну болючість, особливо чітко обумовлені при бімануального дослідженні. При переломі виросткового відростка болючість визначається попереду від козелка. Порожнеча суглобової западини при введенні пальця в зовнішній слуховий прохід говорить про вивиху або переломі головки нижньої щелепи.
Правильною діагностиці допомагає рентгенологічне дослідження. Так, пряма передня оглядова рентгенограма черепа дає уявлення про характер пошкоджень різної локалізації. Бічні знімки тіла і гілки нижньої щелепи деталізують переломи в зоні премолярів, молярів, кута і гілки. При переломах мищелкових відростків обов'язково проводять томограми обох скронево-нижньощелепних суглобів в бічній проекції на глибині 2 см від поверхні столу.
Рентгенологічно перелом нижньої щелепи характеризується наявністю лінії просвітлення, що є відображенням площині перелому, що має лінійний характер. Осколки частіше дрібні, утворюються не завжди. У зоні прикладання сили виникають зазвичай осколкові ушкодження зі складним малюнком лінії просвітлення. Локалізація їх нехарактерна. Зсув фрагментів виникає не тільки внаслідок м'язової тяги, а й під впливом прямої травмуючої сили. Слід враховувати взаємозв'язок зубів з лінією перелому, стан періапікальних тканин зубів, що знаходяться поблизу зони пошкодження, і кісткових відділів пародонту на всьому протязі зубного ряду.
Серед поодиноких переломів нижньої щелепи переважають пошкодження в області кута. Площина перелому розташована під кутом до середньої сагітальній площині черепа, зовнішня і внутрішня кортикальні пластинки пошкоджуються на різних рівнях, що створює іноді на рентгенограмах неправдиву картину осколкових ушкодження. У центральних і бічних ділянках тіла нижньої щелепи переважають зміщення по вертикалі. При переломах кута зміщення невелика, зазвичай верхній фрагмент підтягується краніальної і повертається всередину. При непрямих переломах в області гілки зміщення верхнього фрагмента завжди проходить краніальної і назовні. Великий фрагмент зсувається в бік перелому назад і догори.
Косий і косовертікальний хід лінії просвітлення говорить про пошкодження гілки нижньої щелепи. У цих випадках відламки зміщуються один щодо одного по ширині. При переломі обох гілок тіло нижньої щелепи нерідко повертається навколо поперечної осі. При цьому центральні зуби можуть займати вентральне положення.
Переломи виросткового відростка діляться на переломи без зміщення фрагментів, внутрішньосуглобові і позасуглобні, переломи шийки виросткового відростка зі зміщенням фрагментів ротаційного характеру, коли верхній фрагмент повертається досередини, і люксаціонние, при яких весь верхній фрагмент виходить із суглобової западини і розташовується майже поперечно. Про внутрішньосуглобовому переломі по рентгенологічним даними можна говорити з упевненістю лише при переломах головки нижньої щелепи.
Лікування. Перша допомога потерпілому полягає в профілактиці кровотечі або боротьбі з ним, а також асфіксією, шоком, в введенні протиправцевої сироватки (3000 ME).
Транспортна (тимчасова) іммобілізація вимагає використання пов'язок, які фіксують нижню щелепу до верхньої або до склепіння черепа: марлевих круглих і Пращевідная; еластичних по Урбанської; жорсткої стандартної підборіддя пращі; стандартної транспортної, що складається з підборіддя пращі і м'якою головний шапочки; гіпсової пращевидной. При наявності окремих зубів можна накласти лігатурні пов'язки з бронзоалюмініевой дроту діаметром 0,4-0,5 мм, шовкової або нейлонової нитки, поліамідної або капронової жилки. Основні правила накладення: пов'язка повинна охоплювати два що стоять поруч зуба (її не накладаються на зуби, що стоять на лінії перелому), її накладають по обидві сторони від лінії перелому, а також на відповідні зуби-антагоністи верхньої щелепи; лігатуру скручують по середній лінії коронки зуба за годинниковою стрілкою, не травмуючи ясна. Лігатури з дроту слід накладати на 2-3 дня, на довший термін їх можна залишати за особливими показниками. Лігатурне безперервне зв'язування поліамідної ниткою по Баронова може бути використано як метод постійної іммобілізації. Вправлення уламків слід проводити тільки під місцевою анестезією (провідникової, інфільтраційної) у місця прикріплення жувальних м'язів; загальна анестезія-за показаннями.
Лікувальна іммобілізація. Розрізняють консервативні (ортопедичні) і оперативні способи іммобілізації уламків нижньої щелепи. При консервативних способах використовують шини нелабораторного і лабораторного виготовлення. До останніх відносяться різні складні протези, шини Вебера, Ванкевич, ядрову і ін. Пристосування, апарати, які використовуються при складних, застарілих переломах, найчастіше з дефектом кістки щелепи (див. Ортопедична стоматологія).
У 75% хворих для лікування переломів нижньої щелепи застосовуються різні види внутрішньоротових шин, які діляться на фіксуючі, репоніруют і змішані. Найбільш поширеними внутрішньоротовими шинами є всі види гнутих назубних дротяних шин. До фіксуючим шинам відносяться: гладка шина-скоба, що застосовується при переломах без зміщення; шина з розпіркою при відсутності зубів в лінії перелому; шина Рарога для фіксації беззубих уламків при дефекті центрального відділу нижньої щелепи; Z-оглядова шина Міхельсона при дефекті зубів або альвеолярного відростка нижньої і верхньої щелепи (її краще виготовляти із сталевого дроту).
Репоніруют шини: гнуті назубні шини з зацепнимі петлями з алюмінієвого дроту; межчелюстная фіксація поліамідної ниткою; стандартні назубні стрічкові шипи з зацепнимі гачками Васильєва; пластмасові шини в різних модифікаціях. Найбільш поширеними є назубних гнуті алюмінієві шини Тігерштедта, які виготовляються індивідуально для кожного хворого. Для шинування хворого необхідні: інструменти для накладення шин, алюмінієвий дріт діаметром 2 мм, довжиною 20-25 см - до 8 г; бронзоалюмініевая дріт діаметром 0,4-0,5 мм, довжиною до 10 см - до 9 г; гумова еластична трубка для гумових кілець.
При наявності зубів накладення гнутих назубних дротяних шин не становить труднощів.
Шину-скобу згинають за формою зубної дуги і фіксують до всіх зубах бронзоалюмініевой дротом. Виготовлення шини слід починати з вигину кільця, гачка або шипа на останні зуби. Вони повинні бути добре підігнані до зубів і фіксовані. При наявності дефекту кістки або відсутності зубів згинають по величині дефекту распорочную петлю.
Зацепной петлі на шині при необхідності міжщелепного витягнення виготовляють наступним чином. Спочатку роблять гачок або шип на кінці дроту і утримують останню в горизонтальній площині лівою рукою. Крампонними щипцями утримують її, а пальцями правої руки роблять вигин у самих щічок щипців під прямим кутом до горизонталі. Не змінюючи горизонтального положення дроту, переміщують щипці до самого кутку обігнути дроту і правою рукою роблять вигин на 180 °. Потім обидва кінці дроту випрямляють в одній площині, затискаючи щипці біля основи довгого кінця дроту і випрямляючи дріт правою рукою. Останній момент-стиснення вигнутою петлі. Виготовлену шину перевіряють в роті хворого і фіксують до зубів бронзоалюмініевой дротом.
Шина не повинна травмувати слизову оболонку губ і щік, ясна. Після зміцнення шини на петлі для здійснення міжщелепного витягнення надягають гумові кільця, діаметр яких повинен бути в 2 рази менше відстані між підставою петель, які вони пов'язують. Напрямок тяги визначається ступенем і характером зміщення відламків.
Оперативні методи лікування. Показання: недостатня кількість або повна відсутність зубів; рухливість зубів (при захворюваннях пародонту); переломи за межами зубного ряду (кут, гілка, мищелковий відросток); велике зміщення відламків з інтерпозицією м'яких тканин; дефекти кістки щелепи; множинні переломи; комбіновані ураження.
Слід застосовувати такі способи остеосинтезу по Дунаєвському з співавт.
- Внутрішньокістковий-штифти, стрижні, спиці, гвинти.
- Накістковий - клей, кругові лігатури, напівмуфти і жолобки.
- Внутрішньокісткової-накісткового - кістковий шов різними матеріалами, включаючи нітрид-титанову дріт з пам'яттю форми; накістковий пластинки на шурупах; кістковий шов разом з накістковий спицями; внутрішньокісткової-накісткового шини (тавровим балка); хімічний остеосинтез за допомогою швидкотверднучих пластмас; механічний остеосинтез П-образними скобами за допомогою кістково-зшивачів.
Методи непрямого остеосинтезу:
- Внутрішньокістковий-спиці Кіршнера, штифтові позаротові апарати без компресії і з компресійним пристроєм.
- Накістковий - підвішування нижньої щелепи до верхньої, кругові лігатури з надесневимі шинами і протезами, клеммовие позаротові апарати (затискачі), клеммовие позаротові апарати з компресійним пристроєм (Рудько, Збаржа, Єрмолаєва-Кулагова).
Переломи у дітей часто бувають без зміщення по типу «зеленої гілки» в області центрального, бокового відділів, виросткового відростка. Застосовують капи з швидкотвердіючої пластмаси, Пращевідная пов'язки різної модифікації, за свідченнями ортодонтические апарати. В період молочного та змінного прикусу не рекомендується використання металевих шин. При необхідності їх накладення краще застосовувати сталевий дріт. У дітей рідко застосовують Позаротовий фіксацію і оперативні способи через небезпеку пошкодження зубних фолікулів.
Ускладнення переломів виросткового відростка: мікрогенія, вторинна деформація прикусу.
Загальні методи лікування. Перед проведенням постійної іммобілізації слід вирішити питання про долю зуба в лінії перелому, за показаннями проведена хірургічна санація порожнини рота. Інтактні зуби підлягають спостереженню з використанням електроодонтодіагностики. Зуби видаляють при наявності періапікальних запальних вогнищ, виражених запальних явищ в пародонті, розривів слизової оболонки і тканин ясен, а також вивихнуті, рухливі, роздроблені, що заважають вправляння уламків при вклинении в них зуба.
Залежно від тяжкості травми, характеру та локалізації перелому хворим призначається протизапальна (антибіотики), гипосенсибилизирующая, стимулююча, загальнозміцнююча терапія (вітаміни, раціональне харчування). Необхідний спеціальний догляд за порожниною рота. Важливе значення має застосування гіпербаричної оксигенації, лікувальної фізкультури, фізіотерапії, функціональних методів ведення хворого.
Серед фізичних факторів широке застосування мають електричне поле УВЧ і магнітотерапія.
Вплив електричним полем УВЧ призначається на 2-3-й день після фіксації відламків нижньої щелепи назубних швами і на 3-5-й день після остеосинтезу дротом при лікуванні переломів кісток нижньої щелепи.
Магнітотерапію проводять на 4-5-й день після остеосинтезу або шинування. Індукція магнітного поля при перших двох процедурах становить 9-10 мТл, при наступних 12-19 мТл. Застосовується ток синусоїдальної форми в безперервному режимі.
Перші дві процедури проводяться протягом 10 хв, наступні - 15 хв.
При двосторонніх переломах вплив виконується за допомогою двох індукторів з прямим осердям, які розташовуються по обидва боки особи.
Кількість процедур залежить від клінічної картини (в середньому 5-10 процедур). Починаючи з 2-3-й процедури відзначається помітне зменшення набряку тканин і хворобливості в області перелому.
Наявність металевих включень не є протипоказанням до призначення магнітотерапії в зазначених дозах.
Для поліпшення консолідації уламків на 12-14-й день після іммобілізації проводиться електрофорез кальцію на область ураженої половини обличчя. Для цієї мети застосовується 2-5% розчин хлориду кальцію. Активний електрод з хлоридом кальцію (анод) накладається на шкіру обличчя в місці проекції колишнього перелому, другий електрод (катод) на область передпліччя правої або лівої руки. Тривалість процедури 20 хв, сила струму 3-5 мА. Курс лікування складається з 12 процедур, що проводяться через день.
Профілактика ускладнень (травматичний остеомієліт): раннє видалення зуба з лінії перелому за показаннями, ушивання лунки наглухо після видалення; своєчасна і раціональна іммобілізація; загальна терапія.