Сенс огляду оптометристів дітей при первинному прийомі полягає у виявленні пацієнтів, розвиток органу зору яких відхиляється від норми. Слід виявити дітей, які потребують очкової корекції, або вже мають (або мають повишеннним ризик їх розвитку) амбліопії або косоокість. Хоча дуже важливо виявити патологію або менш поширені дефекти або аномалії органу зору, але найбільш поширеними проблемами із зором, піддаються лікуванню або корекції, є амбліопія, косоокість і некоррігірованной помилки рефракції. Наша мета полягає в тому, щоб діти не страждали через поганий зір внаслідок некоррігірованной помилки рефракції і, якщо це необхідно, отримували своєчасне і ефективне лікування дефектів бінокулярного зору і амбліопії. В результаті діти повинні вступити в доросле життя з двома нормальними очима, що дивляться в одному напрямку.
Для виявлення дітей, розвиток органу зору яких відрізняється від типового нормального процесу, фахівці повинні знати межі норми для функції, яку вони оцінюють, будь то гострота зору або стан рефракції. Ці параметри дуже швидко змінюються в перші місяці і роки життя, і те, що нормально для 6-місячного немовляти, сильно відрізняється від норми для 2-х або 5-річну дитину. В останні десятиліття було виконано багато робіт для розуміння норм формування функції зору і впливу відхилень на розвиток дитини. Дані подібних досліджень дуже потрібні фахівцям для практичної роботи з пацієнтами. Їх можна використовувати не тільки для прогнозування результатів, які ми можемо очікувати в роботі з пацієнтами різного віку, але і для вибору тесту, необхідного для отримання необхідної інформації. У цій статті розглядаються тести, які можуть використовувати фахівці для оцінки функції зору та гостроти зору у дошкільнят і молодших школярів.
Розвиток і гострота зору
Говорячи про гостроту зору у дітей, ми повинні пам'ятати, що через «незрілості» фізіології та анатомії сітківки і зорової кори у новонароджених дуже слабкий зір, але воно швидко покращується з віком, особливо в перші 6 місяців життя. Хоча гостроту зору у дітей можна уточнити і електрофізіологічними методами, застосовуваними в кабінеті оптометриста для дорослих, гостроти зору, властивої дорослому, дитина досягає лише до 5-6 років життя. Відхилення від норми досить рідкісні в ранньому дитинстві і свідчать про наявність аномалії формування функції зору.
Тести на роздільну здатність очі у немовлят до 1 року
Для оцінки гостроти зору у маленьких дітей (до 1 року) оптометриста можуть використовувати тести на зорові переваги. Картки для перевірки гостроти зору Keeler і Teller практично ідентичні і являють собою зображення смужок, що пред'являються дитині на табло з одного боку. У тесті Keeler пред'являються чорно-білі смужки. На зворотному боці табло є мішень однорідного сірого кольору. Важливий аспект дослідження полягає в тому, що чорні і білі символи мають освітленість, що дорівнює однорідному сірому кольору на зворотному боці (відсоток чорного і білого кольору в смужках такий же, як і відсоток чорного і білого кольору в сірому кольорі обороту). Ці дві мішені виглядають ідентично для спостерігача, роздільна здатність очі якого не дозволяє розрізнити смужки. Якщо дитина розрізняє смуги, мішень з смужками здається йому більш візуально цікавою, і фіксація погляду відбувається саме на цьому об'єкті.
Тест включає себе багато карток з поступово збільшується контрастністю смужок. Спеціаліст спочатку пред'являє смуги великої ширини (з малої частотою) і спостерігає за рухами очей дитини. Кожна картка пред'являється 4 рази, і фахівець повинен точно зафіксувати реакцію очей дитини, по крайней мере, 3 рази після "сліпий" презентації її дитині. Після цього ширина смужок на пропонованих картках зменшується, поки дослідник не зможе точно отримати коректну відповідь після 3 з 4 показів. Найвища порогова частота, при якій досягається 75% правильних відповідей, реєструється як гострота зору. (Хоча картки тесту Keeler більше не випускаються, картки Teller як і раніше доступні і є реальною альтернативою).
Тести на роздільну здатність ока у дітей старше 1 року
Тести з смужками "працюють" дуже добре з немовлятами до 1 року, але вони часто втомлюються від спостереження смужок. Тест Cardiff - це інший можливий тест, в який додається елемент інтересу, шляхом використання картинок з чорних і білих ліній. Ці "зникаючі" оптотіпи складаються з 2 тонких чорних ліній і 1 білої лінії (удвічі тонше). Коли смужки "перевершують" роздільну здатність очі, вони "зникають". У тесті Cardiff використовується схожий з тестами Keeler і Teller протокол: оглядач не знає про місцезнаходження "мішені" і судить про її положенні спостерігаючи за рухами очей дитини, хоча дитини можна попросити вказати на мішень, щоб підвищити його інтерес до тесту.
Тест Cardiff зручний не тільки для маленьких дітей, а й для дітей старшого віку і дорослих з труднощами навчання або спілкування, з якими не вдається застосувати більш складні тести.
Подібні тести на зорові переваги засновані на серйозних наукових дослідженнях розвитку органу зору дитини і доступних відомостях про нормах для кожного віку. Тести забезпечені простими інструкціями і легко виконуються. Малоймовірно, що більшість оптометристів працюють з дітьми до 1 року, але бажано мати у своєму розпорядженні в кабінеті хоча б тестом Cardiff. Але, якщо оптометрист готовий нести додаткову відповідальність і працювати з дітьми до 2 років, важливо мати в кабінеті подібні тести на зорові переваги. Кабінети, які не мають подібними тестами, не можуть адекватно працювати з маленькими дітьми.
Тести на зорові переваги - єдиний спосіб оцінити гостроту зору у маленьких дітей, ще нездатних назвати об'єкт або вказати на нього, тому важливо погодитися, що ці тести є критерієм оцінки роздільної здатності ока. Вони, дійсно, оцінюють здатність розрізняти об'єкт, але вони менш "чутливі" при амбліопії, зокрема, при косоокості. Очевидно також, що вони недооцінюють гостроту зору. Тому, слід визнати корисність подібних тестів для немовлят і маленьких дітей і мати на увазі зазначені обмеження, в зв'язку з чим при першій же можливості в міру дорослішання дитини слід переходити до більш точним тестів для визначення параметрів зору.
Тести на розпізнавання об'єкта
Тести на розпізнавання об'єкта оцінюють здатність виявляти, розрізняти і впізнавати об'єкт, будь це картинка або буква. Ці тести чутливіші тестів на дозвіл при амбліопії, особливо, коли вони використовуються в скупченому форматі. Як тільки дитина дозволяє застосувати подібні тести, слід використовувати саме їх. В середньому, можна очікувати, що дитина в 2,5 року буде здатний розрізняти картинки або букви. Зазвичай діти в цьому віці також здатні назвати прості картинки.
Доступні численні тести з буквами і картинками. Якщо мета полягає у виявленні дітей з амбліопії і в моніторингу результатів очкової корекції або іншого методу лікування, важливо використовувати серйозні тести, здатні виявити відмінності в гостроті зору між очима і її зміна після лікування.
Для дітей, нездатних до спілкування (і нездатних називати букви або символи) можуть використовуватися картинки. Тест з символами Lea може вважатися золотим стандартом по визначенню гостроти зору: в ньому використовується 4 символу (будиночок, сердечко, гурток і квадратик), які при погіршенні гостроти зору і «розмиття» дуже схожі. Він існує в різних версіях, але для цілей стандартної оптометріческой практики цілком чутливий тест з скупченим пред'явленням цих символів з відстані 3 метри. Більш компактний тест з перегортанням тих же символів і пред'явленням їх з 3 метрів також дуже зручний.
Тест Kay з картинками популярний у Великобританії і недавно з'явився в оновленій версії (у варіанті скупченість пред'явлення картинок). Цей тест можна критикувати за використання різних форм, які при погіршенні зору і розмиття зображення не стають схожими, що ускладнює встановлення порогової видимості на близьких відстанях (а останнім оптимально для тестування гостроти зору).
Таблиці для визначення гостроти зору поблизу також доступні в тестах Lea і Kay. Оцінка гостроти зору поблизу повинна бути невід'ємною частиною в педіатричній офтальмології.
З чого складаються значні відмінності тестів на визначення гостроти зору між очима?
Важливо, щоб фахівці розуміли, з чого складаються значні відмінності між тестами, які вони використовують для визначення гостроти зору у дітей. Кожен з тестів відрізняється деяким рівнем неоднозначності. Найскладніші і "чутливі" тести відрізняються найменшим розкидом даних і найкращій повторюваністю, тобто фахівець може очікувати отримати той же результат (або дуже близький до нього), коли тест повторюється при ідентичних умовах.
На жаль, багато тести для визначення гостроти зору розроблені та виготовлені таким чином, що повторюваність тестів невідома. Тому, визначаючи гостроту зору правого і лівого ока, фахівець не знає, чи вказують виявлені відмінності на погану повторюваність тесту або на реальні зміни, які вимагають подальшого вивчення і спостереження або лікування. Коли відомості про повторюваність доступні, слід використовувати найскладніші випробування з найкращого повторюваністю, оскільки так можна виявити найслабші, але достовірні, зміни гостроти зору для обох очей або для одного ока в динаміці (якщо проводиться моніторинг лікування або корекції).
Різниця в гостроті зору між двома очима (IAD)
З точки зору оптометриста, ці дані свідетельствут, що при використанні тестів на зорові переваги різниця в 2 картки є клінічно значущою. Коли дитина готова до більш складним тестів з буквами або картинками, оптометрист повинен контролювати відмінності в 4 літери (0,1 logMar одиниці) при використанні тесту logMar або в 1 рядок і більш при використанні тесту Lea. Поки складно сказати точно, але здоровий глузд підказує, що відмінності в гостроті зору між очима в 1 рядок (4 символу) слід визнати значущими.
Вікові норми гостроти зору
Тест може використовуватися для виявлення дітей з аномаліями розвитку органу зору. Слід пам'ятати, що тести на зорове перевагу не настільки надійно визначають гостроту зору, як тести на розпізнавання, і схильні її перебільшувати.