перитонеальний діаліз

Перитонеальний діаліз (анат. Peritoneum очеревина: грец. Dialysis розкладання, відділення) - метод очищення крові від ендогенних і екзогенних токсинів з одночасною корекцією водно-сольового балансу шляхом дифузії і фільтрації розчинів речовин через очеревину як природну напівпроникну мембрану.

Перитонеальний діаліз відноситься до інтракорпоральним методам очищення крові. Він заснований на принципі врівноваження концентрацій речовин в розчинах, розділених напівпроникною мембраною: при введенні в черевну порожнину ізотонічного розчину солей і глюкози речовини, концентрація яких в крові вище, ніж в розчині, дифундують із крові і міжклітинної рідини в розчин до тих пір, поки їх концентрація по обидва боки мембрани не стане однаковою, після чого вони разом з розчином можуть бути видалені з організму. Одночасно в організм можуть бути введені корисні речовини шляхом створення більш високою їх концентрації в розчині, ніж в крові. Гіпертонічний діалізний розчин викликає осмотичну ультрафільтрацію рідини з крові, яка використовується для видалення надлишку води з організму. Рідина переміщається з крові в діалізат до повного вирівнювання концентрації осмотично активних речовин по обидві сторони мембрани. Це відбувається тим швидше, чим вище кровотік в очеревині, тому на швидкість перитонеального діалізу крім осмотичного тиску впливають також температура розчину і лікарські засоби, що володіють судинорозширювальну дію. Ультрафільтрація сприяє збільшенню кліренсу речовин середньої молекулярної маси. Велика поверхня очеревини (у людини вона становить близько 20 000 см 2), тонкий мезотеліальної покрив, рясний крово- і лімфоток, постійне перемішування розчину створюють можливість для значного трансмембранного переміщення речовин, включаючи воду. електроліти, азотсодержащие продукти метаболізму, пептиди. З діалізатом видаляється і деяку кількість плазмових білків.

Показання до перитонеальному діалізу по суті такі ж, як і до гемодіалізу. Основними з них є гостра і хронічна ниркова недостатність, отруєння діалізірующего отрутами, небезпечні порушення сольового складу крові (гіперкальціємія, гіпермагніємія), декомпенсований метаболічний ацидоз, гіпергідратація. Перитонеальний діаліз має перевагу перед гемодіалізом при високому ризику ускладнень від введення гепарину (наприклад, в разі великих травматичних ушкоджень скелета і м'яких тканин), у хворих з низькою механічною резистентністю еритроцитів, при труднощах у створенні довготривалого судинного доступу.

Перитонеальний діаліз протипоказаний при кахексії, неизлеченного онкологічному і гемобластном захворюванні, тяжкої серцевої і легеневої недостатності, цирозі печінки, гемиплегии, контагіозною хронічної інфекції. Перитонеальний діаліз не можна застосовувати при підозрі на пошкодження органів черевної порожнини і діафрагми, при паралітичної непрохідності кишечника, відмежованому гнійномуперитоніті, інфекційному ураженні черевної стінки, колостомія. Ускладнюють проведення перитонеального діалізу великі перитонеальні зрощення, потовщення очеревини, гепатоспленомегалія, великі кістозні нирки, вагітність, рубці передньої черевної стінки.

Перитонеальний діаліз може здійснюватися короткочасно - в порядку невідкладної або інтенсивної терапії (так званий гострий перитонеальний діаліз) і тривалий час (хронічний перитонеальний діаліз). Для проведення перитонеального діалізу досить ввести в черевну порожнину один катетер, через який можна поперемінно вливати і витягувати діалізірующей розчин. Катетери виготовляють м'якими, з хімічно інертних біосумісних матеріалів (нейлон, тефлон, сіластік), що не викликають запалення. Важливо, щоб вони надійно з'єднувалися з тканинами черевної стінки, запобігали просочування розчину і проникнення збудників інфекції, які не були схильні до закупорки, займали стійке положення в черевній порожнині. У зв'язку з цим запропоновані різні по конструкції катетери: з мандрен-стилетом, прямі і вигнуті, забезпечені в середній частині муфтами, дисками на черевному кінці. Щоб контролювати стан катетера в черевній порожнині, його маркують рентгеноконтрастними мітками. Для короткочасного лікування використовують більш прості катетери, які можна вводити пункційним способом.

Для хронічного перитонеального діалізу можна використовувати катетер Тенкхоффа з двома муфтами, що розміщені на початку і кінці підшкірної частини катетера. Занурені під шкіру муфти проростають сполучною тканиною і фіксують катетер.

Для попередження закупорки катетера фибрином в междіалізний період в перші 2 тижні після кожної процедури перитонеального діалізу в черевну порожнину вливають 200-300 мл розчину, що містить 1000 ОД гепарину на 1 л. після чого катетер перетискають, вливають в зовнішню його частину антисептик і закривають ковпачком-обтуратором. Якщо, не дивлячись на профілактичне застосування гепарину, відбувається часта закупорка катетера Тенкхоффа фибрином і потрібно його заміна, то для безперешкодного виконання цієї процедури імплантують трансперитонеальний канюлю, що складається з короткої сіластіковие трубки з двома муфтами з дакроновий велюру і пристрою, що забезпечує герметичне з'єднання канюлі з введенням катетером .

Найпростіша система перитонеального діалізу включає пластиковий контейнер з діалізірующего розчином і пряму сполучну трубку. М'яка оболонка дає можливість спорожнити контейнер і заповнити його діалізатом при повної герметичності системи, тим самим запобігає бактеріальне забруднення розчину і черевної порожнини з повітря. Для більш надійного захисту запропоновані спеціальні антибактеріальні фільтри, які встановлюють на лінії подачі розчину. З метою автоматизації перитонеального діалізу створені два типи апаратів, що відрізняються за своїм призначенням; за допомогою одних апаратів виготовляють стерильний розчин і проводять весь цикл перитонеального діалізу. в той час як інші розраховані на використання готового пакетованого розчину і допомагають лише виконати процедуру лікування.

Тривале лікування за допомогою перитонеального діалізу можна проводити лише емоційно стійким, здатним до співпраці пацієнтам. Для хронічного лікування застосовують три способи перитонеального діалізу. интермиттирующий, постійний амбулаторний і циклічний з використанням спеціального апарату.

Интермиттирующий перитонеальний діаліз передбачає проведення за тиждень 4 процедур по 10 год (разом 40 год на тиждень). Діалізірующей розчин обмінюється порціями по 2 л кожні 30 хв. то мережу 40 л за процедуру. За концентрацією електролітів в розчині, температурою, інфузійних тиском, об'ємом видаляється діалізата ведеться безупинне спостереження. Після закінчення процедури діалізат з черевної порожнини повністю видаляють.

Постійний амбулаторний перитонеальний діаліз проводиться при постійній наявності розчину в черевній порожнині; розчин обмінюють від 3 до 5 разів на добу. Вливання свіжого розчину і дренування діалізата проводяться вручну під дією сили тяжіння. Застосовують готовий розчин, розфасований в прозорі м'які пластикові контейнери ємністю від 1,5 до 3 л. Обсяг і осмотичний тиск розчину підбирають з урахуванням досягнутого загального (діалізного і ниркового) кліренсу сечовини, креатиніну і величини ультрафільтрації. Контейнер приєднують до перитонеального катетера за допомогою прямої або Y-образної сполучної лінії. При використанні прямої трубки після вливання розчину в черевну порожнину контейнери не від'єднують і в згорнутому стані зберігають на тілі під спеціальним поясом до кінця циклу. Потім, розгорнувши контейнер, опускають на підлогу і зливають в нього з черевної порожнини діалізат. Після цього контейнер від'єднують і викидають, а на його місце приєднують контейнер зі свіжим розчином і починають новий цикл діалізу. Сполучну лінію змінюють через 6 місяців в присутності медперсоналу. При використанні Y-образної сполучної трубки до одного відведення підключають контейнер з розчином, до іншого - стерильний контейнер для діалізата. Всякий раз перед вливанням розчину в черевну порожнину промивають відведення, зливаючи перші 20-30 мл розчину прямо в дренаж. Цим зменшується ймовірність потрапляння в черевну порожнину збудників інфекції, які можуть бути занесені в відведення в момент приєднання контейнера. Y-подібну лінію при підозрі на її забруднення піддають дезинфекції або замінюють новою.

Циклічний перитонеальний діаліз. є різновидом постійного амбулаторного перитонеального діалізу. проводиться з використанням спеціального апарату. Протягом дня у пацієнта в черевній порожнині знаходиться одна і та ж порція діалізірующего розчину, і пацієнт при цьому вільний від діалізної системи. Однак на ніч він підключає діалізний апарат, який автоматично виробляє 4-5 циклів обміну розчину. Апарат підігріває розчин, вливає його певними порціями в черевну порожнину, витримує експозицію, видаляє діалізат, вимірює його обсяг і по різниці визначає чисту ультрафільтрацію. В процесі лікування здійснюється моніторинг за тиском і балансом рідини, при порушенні одного з встановлених параметрів включаються звуковий і світловий сигнали тривоги. Діалізний розчин за складом такий же, як і для постійного амбулаторного перитонеального діалізу; оскільки обсяг вливається розчину може бути визначений заздалегідь, то до трубчастої лінії приєднують кілька контейнерів об'ємом по 3 або 5 л. щоб була можливість проводити лікування безперервно протягом всієї ночі. Вранці пацієнт, залишивши в животі останню порцію розчину, відключає систему і веде активний спосіб життя.

Ефективність перитонеального діалізу оцінюють в основному по досягається кліренсу речовин і динаміці показників водно-електролітного і кислотно-лужного стану крові. Швидкість виведення речовин з малою молекулярною масою, в т.ч. сечовини, креатиніну, сечової кислоти, при діалізі в 4-6 разів менше, ніж при гемодіалізі, в той час як кліренс речовин середня молекулярна маса яких нерідко вищий.

Ускладнення можуть виникати як у зв'язку з введенням катетера в черевну порожнину, так і в процесі або внаслідок власне діалізу. У зв'язку з пункцією черевної стінки і введенням катетера можливі пошкодження судин (очеревини, брижі, сальника) або органів черевної порожнини, затримка відтоку з неї рідини, просочування рідини навколо катетера, інфікування черевної стінки близько катетера, перитоніт. Тривалий перитонеальний діаліз може зумовити склерозування очеревини. У зв'язку з неадекватною ультрафильтрацией можливі порушення гідратації організму та електролітного балансу.

Пошкодження судин парієтальної очеревини проявляється невеликою кровотечею в вигляді домішки крові до діалізату, що не є небезпечним. З точкової ранки в стінці судини брижі, сальника або паренхіматозного органу можлива масивна крововтрата, що виявляється колапсом і вимагає хірургічної операції. Характерними симптомами пошкодження петлі кишечника або низько розташованого жовчного міхура є біль, домішка кишкового вмісту або жовчі в відтікає розчині, а через якийсь час - підвищення температури тіла, парез кишечника, напруга м'язів черевної стінки, блювота. У такій ситуації відновлюють цілісність пошкодженого органу і продовжують перитонеальний діаліз. додаючи в розчин антибіотик широкого спектру дії. Прорив катетером сечового міхура проявляється тим, що відразу після вливання в черевну порожнину діалізірующего розчину виникають позив і рясне сечовипускання. Присутність розчину в сечі ідентифікують по міститься в ній глюкози. Ранка в стінці сечового міхура може зажити самостійно за умови виправлення становища катетера, зменшення обсягу вливається розчину і дренування сечового міхура постійним катетером.

При просочуванні діалізірующего розчину, що створює загрозу інфекції і просочування розчином тканин черевної стінки, досить зменшити обсяг вливається розчину і, скоротивши тривалість циклів, збільшити кількість обмінів. Якщо просочування діалізірующего розчину уздовж катетера або інфільтрація черевної стінки виникають в ході хронічного перитонеального діалізу, то проводять ревізію і репозицію катетера.

Затримка рідини в черевній порожнині супроводжується появою у хворого відчуття дискомфорту, збільшенням маси тіла, нерідко утрудненим диханням. Недостатнє дренування може бути обумовлено перегином катетера, окутиваніе його сальником, закупоркою фибрином. Лікування залежить від причини непрохідності катетера і складається в репозиції або заміні катетера, місцевому застосуванні фибринолитических засобів і гепарину, стимуляції млявою перистальтики кишечника.

Ускладнення в зв'язку з неадекватним складом діалізірующего розчину ліквідують шляхом заміни розчину, не припиняючи перитонеальний діаліз. Якщо ефективність перитонеального діалізу знижується в результаті склерозу або обширного зрощення очеревини, які не можна вилікувати за допомогою хірургічної операції, то хворих переводять на гемодіаліз.

Пацієнт на постійному амбулаторному перитонеальному діалізі при появі ознак перитоніту виливає в дренажний контейнер рідина з живота і, дотримуючись запропонований порядок, відбирає проби діалізата для бактеріологічного та цитологічного досліджень. Потім, помінявши сполучну трубку, промиває тричі черевну порожнину діалізірующего розчином глюкози (1,5%). додаючи до розчину по 1000 ОД гепарину на 1 л. Потім вливає в черевну порожнину 2 л розчину, в який додає 1000 ОД гепарину і два антибіотики - один з групи аміноглікозидів (наприклад, гентаміцин у дозі 1,2-1,7 мг / кг), інший - цефалоспоринів (наприклад, цефалотин 2 г ). При тяжкому стані хворого антибіотики вводять також внутрішньовенно. Перитонеальний діаліз продовжують в звичайному порядку, додаючи кожен раз в розчин 100 ОД гепарину, 6 мг / кг тобрамицина, 125 мг / кг цефазоліну. Пацієнти, які перебували на циклічному постійному перитонеальному діалізі. проводять діаліз протягом 24-28 годин неперервно, вводячи насичуючу дозу антибіотиків внутрішньовенно, діалізний розчин з підтримуючою дозою антибіотиків обмінюють на протязі перших 4-8 циклів кожні 30 хв. Госпіталізуються лише ослаблені пацієнти з тяжким перебігом перитоніту або коли потрібно замінити постійний катетер. При ефективному лікуванні вже через 12-48 год в стані хворих наступає поліпшення, нормалізуються лейкоцитоз і клітинний склад діалізата. У наступні 2-4 дні можуть бути внесені корективи в лікування відповідно до характером збудника і його чутливість до ліків. Загальна тривалість лікування зазвичай не перевищує 12-14 днів. При грибковому перитоніті внутрибрюшинно вводять одне з протигрибкових засобів (наприклад, амфотерріцін В в дозі 1-5 мг на 1 л розчину) і невідкладно замінюють постійний катетер на тимчасовий.

Крім частоти і характеру виникаючих ускладнень на тривалість життя хворих з хронічною нирковою недостатністю при лікуванні за допомогою перитонеального діалізу впливають вік, характер основного захворювання, наявність супутніх хвороб. У групі хворих молодого і середнього віку виживаність на тлі перитонеального діалізу протягом 3 років становить близько 65%. Максимальна тривалість життя при застосуванні перитонеального діалізу досягає 18 років.

Бібліогр. Перитонеальний діаліз, під ред. Р.К. АТКіС і ін. Пер. з англ. М. 1984.

Схожі статті