Мал. 429. Перкуторно межі печінки по топографічним лініях.
Мал. 429. Перкуторно межі печінки по топографічним лініях.
На тіні печінки точками позначені межі абсолютної печінкової тупості, різниця між відносною та абсолютною печінкової тупістю 1-2 см (одне або два ребра), що залежить від типу конституції.
Положення печінки в черевній порожнині таке, що вона прилягає до грудної стінки лише частиною верхньо-передній поверхні. Верхня її частина, як і купол діафрагми, відходить від грудної стінки вглиб грудної порожнини, частково прикриваючись легким. Сусідство печінки, як щільного органу, з повітро (газо) носно органами (зверху легкі, знизу кишечник і шлунок) створює сприятливі умови для перкуторного визначення її кордонів, розмірів і конфігурації.
При перкусії печінки використовуються звичайні топографічні орієнтири - ребра і умовні вертикальні лінії грудної клітини. Спочатку визначаються верхні, а потім нижні межі печінки.
Відносна і абсолютна межа печінкової тупості
Зверху виділяють дві межі печінкової тупості - відносну і абсолютну.
Відносна межа печінкової тупості
Відносна печінкова тупість - це межа між ясним легеневим звуком і притуплення, обумовленим глибоко лежачим куполом діафрагми. Ця межа близька до істинної, вона частіше збігається з кордоном, визначеної за допомогою УЗД і комп'ютерної томографії. Однак перкуторно цю межу не завжди легко знайти через глибину розташування, особливо у повних пацієнтів і гиперстеников. Тому в практиці часто обмежуються визначенням лише абсолютної печінкової тупості, тобто, верхньої межі печінки, не прикритої краєм легкого, що відповідає нижніх меж легкого. На наш погляд, постійно орієнтуватися при оцінці розмірів печінки на абсолютну печінкову тупість треба з відомою поправкою і обережністю. У клініці чимало прикладів, коли нижній край легені знаходиться «на місці», а купол діафрагми значно піднятий вгору. Це спостерігається при релаксації діафрагми, поддиафрагмальном абсцесі, ехінококозі печінки, раку печінки. У цих випадках помилка визначення розмірів печінки може бути значною.
Відносна печінкова тупість визначається. в першу чергу, по правій серединно-ключичній лінії, потім по середній пахвовій і лопатки лініях. Використовується посередня гучна перкусія. Сила удару залежить від фізичного розвитку людини: чим він більший, тим сильніше повинен бути удар по пальцю-плессіметр аж до сильної пальпаторной перкусії. Цим досягається проникнення перкуторной хвилі на глибину 7-9 см. Перкусія починається від II-III межреберья по серединно-ключичній лінії з послідовним переміщенням пальця вниз на 1-1,5 см, треба лише враховувати певна різниця звуку над ребрами і міжреберних просторів, а також то, що перехід від ясного легеневого звуку до притуплена буде поступовим. Перша помітна притуплення на тлі ясного легеневого звуку буде відповідати кордоні відносної печінкової тупості. Для точності перкусію краще повторити 2-3 рази. За пахвовій лінії перкусію починають від IV-V ребра, по лінії лопатки - від середини лопатки.
Верхня межа відносної печінкової тупості по серединно-ключичній лінії при спокійному диханні у здорової людини знаходиться на рівні V ребра, її відзначають по верхньому краю пальця-плессіметра. Верхня межа по середній пахвовій лінії знаходиться на рівні VII ребра, по лінії лопатки - на IX ребрі.
Абсолютна межа печінкової тупості
Для визначення верхньої межі абсолютної печінкової тупості застосовується тиха перкусія за принципом визначення нижнього краю легені.
Кордон верхньої абсолютної печінкової тупості по серединно-ключичній лінії знаходиться на VI ребрі (нижній край VI або верхній край VII ребра), по середній аксиллярної лінії - на VIII ребрі, на лопатки - на X ребрі. Різниця між відносною та абсолютною печінкової тупістю лежить в межах 1-2 ребер.
Перкусія нижньої межі абсолютної печінкової тупості спереду і збоку представляє певні труднощі через близьке розташування порожнистих органів, що дають високий тимпаніт, скрадає тупий звук.
При перкусії ззаду труднощі обумовлені злиттям печінкової тупості з тупим звуком товстих поперекових м'язів, правої нирки. Розрізнити їх неможливо. Тимпанит черевної порожнини при перкусії печінки спереду і збоку може значно (на 2-3 см) «зменшити» справжні розміри печінки, особливо якщо роздуті петлі кишок піднімаються між реберної дугою і печінкою, що сприяє також відтискування печінки назад. Тому результати перкусії печінки повинні оцінюватися з відомою обережністю.
Для визначення нижньої межі печінки по передній і бічній поверхні використовується тільки тиха або найтихіша перкусія. Можна користуватися методом безпосередньої перкусії, завдаючи легкі удари м'якоттю кінцевої фаланги середнього пальця безпосередньо по черевній стінці (методика Ф.Г. Яновського). При перкусії звичайним способом палець-плессіметр розташовується горизонтально паралельно передбачуваному краю печінки.
Дослідження зазвичай починають від рівня пупка і проводять по вертикальних топографічним лініях:
- по правій серединно-ключичній;
- по правій парастернальной;
- по передній пахвовій праворуч;
- по середній пахвовій;
- по передній серединній;
- по лівій парастернальной.
Переміщення пальця вгору під час перкусії має бути не більше 1-1,5 см і до моменту переходу тимпанического звуку в абсолютно тупий. По кожній лінії робиться відмітка по зовнішньому краю пальця-плессіметра, тобто знизу. Поєднавши точки, можна отримати уявлення про стан нижнього краю печінки, його конфігурації.
У здорового нормостенік нижній край печінки розташовується:
- по правій серединно-ключичній лінії - біля краю реберної дуги;
- по правій парастернальних лінії - на 2 см нижче краю реберної дуги;
- по передній пахвовій лінії справа - на IX ребрі;
- по середній пахвовій лінії справа - на X ребрі;
- по передній серединній лінії - на 3-6 см нижче краю мечоподібного відростка,
- по лівій парастернальних лінії - біля краю реберної дуги (VII- VIII ребро).
У астеніків нижній край печінки по серединній лінії знаходиться на середині відстані від підстави мечевидного відростка до пупка, у гиперстеников з широкою грудною кліткою - на рівні верхньої третини цієї відстані, а іноді у вершини мечоподібного відростка. При великому газовому міхурі шлунка, здуття кишечника, а також при крайовому положенні печінки (розворот печінки по фронтальній осі назад) нижній край печінки іноді знайти неможливо.
Методика оцінки розмірів печінки по М.Г. Курлову
Найбільшого поширення в клінічній практиці набула методика оцінки розмірів печінки по М.Г. Курлову (рис. 430). Використовуючи звичайну посередню перкусію, визначаються три розміри печінки:
- перший розмір - серединно-ключичний; перкусія проводиться по серединно-ключичній лінії зверху до відносної і абсолютної печінкової тупості і знизу; він відображає розмір (товщину) правої частки печінки;
- другий розмір - серединний розмір; верхню точку перкуторно не визначають через злиття серцевої і печінкової тупості.
Перкуторно визначення меж та розмірів печінки по М.Г. Курлову
Мал. 430. Перкуторно визначення меж та розмірів печінки по М.Г. Курлову.
А. Малюнок відображає положення пальця при перкусії, місце початку і завершення перкусії.
Серединно-ключичний розмір:
- початок перкусії від II-III межреберья справа,
- верхня межа щодо печінкової тупості знаходиться на Vребре, абсолютної
- на VI ребрі,
- початок перкусії знизу від рівня пупка;
- нижня межа печінки знаходиться біля краю реберної дуги
Серединний розмір:
- за верхній рівень печінки береться підставу мечоподібного відростка (рівень купола діафрагми);
- початок перкусії знизу від рівня пупка;
- нижня межа печінки знаходиться трохи вище середини відстані від мечоподібного відростка до пупка (залежить від типу конституції).
Косий розмір:
- верхньою точкою служить підставу мечоподібного відростка;
- початок перкусії від лівої серединно-ключичній лінії, перкутируют по реберної дузі;
- нижня межа тупості знаходиться на перетині лівої парастернальних лінії і реберної дуги.
А-Б - серединно-ключичний розмір, від відносної печінкової тупості дорівнює 12 см, від абсолютної печінкової тупості (А, -Б) дорівнює 10 см. Цей розмір відображає товщину правої частки.
В-Г - серединний розмір дорівнює - 9 см, відображає товщину лівої частки.
По-Д - косий розмір дорівнює 8 см, відображає довжину лівої частки.
Формула розмірів печінки по М.Г. Курлову
Формула розмірів печінки по М.Г. Курлову:
- для чоловіків = 12 (10), 9, 8
- для жінок - на 1-2 см менше, ніж у чоловіків.
Її знаходять проведенням перпендикуляра від точки відносної печінкової тупості до його перетину з серединною лінією; це частіше відповідає основи мечоподібного відростка (рівень діафрагми); нижня точка другого розміру визначається перкусією від рівня пупка до печінкової тупості.
Другий розмір відображає товщину печінки в середній її частині - тобто товщину лівої частки;
Третій розмір - перкусія починається з визначення нижньої межі печінки у краю лівої реберної дуги, палець-плессіметр встановлюється перпендикулярно реберної дузі на рівні серединно-ключичній лінії і перкутируют по реберної дузі вгору до появи печінкової тупості; вимірювання проводиться від знайденої точки до основи мечоподібного відростка; цей розмір відображає довжину лівої частки печінки.
Для нормостенік із середнім зростанням розміри печінки по М.Г. Курлову приблизно рівні:
- перший - 12 см при вимірюванні від відносної печінкової тупості;
- 10 см при вимірюванні від абсолютної печінкової тупості;
- другий - 9 см;
- третій - 8 см.
У жінок розміри печінки на 1-2 см менше, ніж у чоловіків. При високому і низькому зростанні робиться поправка на 2 см на кожні 10 см відхилення від середнього зросту.
Існує варіант визначення розмірів печінки по М.Г. Курлову. при ньому перкуторно визначається лише верхня точка I розміру Нижні точки всіх трьох розмірів встановлюються пальпаторно. Така модифікація в ряді випадків може дати більш точні результати, особливо при здутті живота.
Результати дослідження розмірів печінки по М.Г. Курлову можуть бути записані у вигляді формули.
Перкуторно показники розмірів печінки і істинний розмірів печінки
Перкуторно показники розмірів печінки можуть істотно відрізнятися від нормальних через істинної патології печінки, при ведучій до збільшення або зменшення органу. Однак в ряді випадків при нормальному стані печінки перкуторно дані можуть бути завищені або занижені (помилкове відхилення). Це буває при патології сусідніх органів, що дають тупий звук, що зливається з печінковим, або тимпанічний, «поглинає» печінкову тупість.
Істинне збільшення всіх трьох розмірів печінки частіше пов'язано з дифузним ураженням печінки при гепатиті, гепатоцелюлярному раку печінки, ехінококозі, амілоїдозі, жировому переродженні, раптовому порушенні відтоку жовчі, цирозі, абсцедировании, а також при серцевій недостатності. Слід наголосити на тому, що збільшення печінки завжди супроводжується зміщенням в основному її нижньої межі, верхня майже завжди залишається на колишньому рівні.
Хибне збільшення розмірів печінкової тупості спостерігається при виникненні ущільнення в нижній частці правої легені, скупченні рідини в правій плевральній порожнині, при осумкованнимі діафрагмальном плеврит, поддиафрагмальном абсцесі, релаксації діафрагми, а також при значному збільшенні жовчного міхура, пухлини черевної порожнини, що розташовується в правому підребер'ї.
Істинне зменшення розмірів печінки буває при гострій атрофії печінки і атрофічному варіанті цирозу печінки.
Хибне зменшення печінкової тупості відзначається при прикритті печінки роздутими легкими (емфізема), роздутими кишками і шлунком, при пневмоперитонеума, при скупченні повітря над печінкою через прориву виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, а також при крайовому положенні ( «закиданні») печінки.
Зникнення печінкової тупості може бути з наступних причин:
- пневмоперитонеум;
- пневмоперітоніт при прориві черевної стінки, прориві шлунка і кишечника;
- крайня ступінь жовтої атрофії печінки ( «блукаюча печінку»);
- виражений поворот печінки навколо фронтальної осі - крайове вгору або вниз.
Зсув їх вгору може бути обумовлено високим внутрішньочеревним тиском при вагітності, ожирінні, асциті, кісті черевної порожнини дуже великих розмірів, а також при зменшенні обсягу правої легені (зморщування, резекція) і релаксації правого купола діафрагми.
Одночасне зміщення верхніх і нижніх меж вниз можливо при вираженій емфіземи легенів, вісцероптоз, правостороннем напружений пневмоторакс.
Перкусія жовчного міхура
Мал. 431. Перкусія жовчного міхура.
Перкусія жовчного міхура (рис. 431) при нормальних його розмірах малоинформативна. Це обумовлено тим, що він виступає нижче краю печінки не більше, ніж на 0,5-1,2 см. Лише при збільшенні жовчного міхура можна отримати зону тупого (притуплений) звуку над місцем його проекції на черевну стінку: перетин краю реберної дуги з зовнішнім краєм правого прямого м'яза живота.
Для перкусії палець-плессіметр укладається на черевній стінці на рівні пупка горизонтально так, щоб середина другої фаланги перебувала у зовнішнього краю прямого м'яза. Використовуючи тиху або Тишайшому перкусію, палець повільно переміщається вгору до реберної дузі. Збіг рівня притуплення з кордоном нижнього краю печінки свідчить про нормальних розмірах жовчного міхура. Якщо до перкусії жовчного міхура був уже визначений нижній край печінки по топографічним лініях, і він виявився рівним. то перкутіровать жовчний міхур немає сенсу. Якщо ж край печінки має деформацію з вибухне вниз по серединно-ключичній лінії або трохи вправо або вліво, то є підстави припустити збільшення жовчного міхура.
Збільшення жовчного міхура в обсязі виникає через порушення відтоку жовчі при поганій прохідності жовчних шляхів в області міхура або загальної жовчної протоки (камінь, здавлення, рубці, пухлина).
Обсяг жовчного міхура збільшується при його атонії, а також при його водянці. Водянка розвивається на тлі тривалої закупорки каменем або здавленні протоки, міхурово жовч всмоктується, а міхур наповнюється транссудатом.
Збільшений жовчний міхур пальпаторно сприймається як еластичне округле або грушоподібної освіту, частіше легко зміщується в сторони. Лише при пухлини він набуває неправильну форму, горбистість і щільну консистенцію.
Мал. 438. Положення руки при дослідженні симптому Кера
Хворобливість при пальпації жовчного міхура спостерігається при його перерозтяганні, запаленні його стінки, в тому числі і запаленні покриває його очеревини (перихолецистит). Біль часто відзначається і при наявності каменів або раку жовчного міхура.
Існує кілька провокують біль пальпаторно прийомів, застосовуваних для діагностики патології жовчного міхура. 1. Проникаюча пальпація з метою виявлення симптому Кера (рис. 438) і симптому Образцова-Мерфі (рис. 439). Рука лікаря укладається на живіт так, щоб кінцеві фаланги II і III пальців знаходилися над точкою жовчного міхура - місця перетину реберної дуги і зовнішнього краю правого прямого м'яза. Далі пацієнта просять глибоко вдихнути. На висоті вдиху пальці занурюються в глибину підребер'я.
Мал. 439. Положення руки при дослідженні симптому Образцова-Мерфі.
Поява болю вказує на патологію жовчного міхура - позитивний симптом Кера, відсутність болю - симптом Кера (-). Рука лікаря плоско укладається уздовж прямих м'язів живота так, щоб кінцева фаланга великого пальця перебувала в точці жовчного міхура. Далі на тлі спокійного дихання пацієнта палець обережно занурюється в підребер'ї на 3-5 см. Потім пацієнтові пропонується зробити спокійний глибокий вдих, під час якого великий палець лікаря повинен залишатися в підребер'ї, чинячи тиск на черевну стінку. Під час вдиху жовчний міхур «натикається» на палець. При його патології виникає біль, симптом Образцова-Мерфі позитивний, відсутність болю - симптом (-).