Перша допомога на догоспітальному етапі передбачає зупинку кровотечі, накладення пов'язки і при необхідності транспортну іммобілізацію. При вираженому артеріальному або венозній кровотечі накладають джгут.
Шкіру навколо рани змащують розчином йоду, йод + калію йодидом, видаляють з рани вільно лежать великі сторонні тіла. Неприпустимо дослідження рани інструментом (зондом) або пальцем через небезпеку пошкодження нервів, судин, занесення інфекції в глиб рани. На рану накладають стерильні серветки або, користуючись індивідуальним пакетом, укладають ватно-марлеві подушечки і накладають пов'язку (див. Десмургія). При венозній і капілярній кровотечі пов'язка повинна бути гнітючої, щоб зупинити його. При відкритому переломі кісток, пошкодження великих судин, нервових стовбурів, великому ушкодженні м'яких тканин (рвані, забиті рани) виробляють транспортну іммобілізацію стандартними або імпровізованими шинами. Хворих доставляють в хірургічне відділення.
При наданні першої допомоги хворому з проникаючим пораненням грудей, ускладненим відкритим пневмотораксом, необхідно якомога раніше з допомогою герметизирующей (оклюзійної) пов'язки припинити повідомлення плевральної порожнини з зовнішнім середовищем. Для цих цілей використовують індивідуальний перев'язувальний пакет. Краї рани обробляють розчином йоду, йод + калію йодидом і накладають прогумовану оболонку індивідуального перев'язувального пакета внутрішньою стороною на рану, поверх неї поміщають ватно-марлеві подушечки, пов'язку щільно прибинтовують до грудної клітки (рис. 63).
При відсутності перев'язувального пакета для герметизації можна використовувати матеріал, що не пропускає повітря, - целофан, клейонку, в крайньому випадку, ватно-марлеву пов'язку, густо змащену стерильним вазеліном або інший нешкідливою для рани маззю. Герметизуючий матеріал накладають на рану, поверх розміщують ватно-марлеву пов'язку і закріплюють її бинтом. Герметизувати рану можна смужками лейкопластиру, який накладається у вигляді черепицеподібну пов'язки: краї рани зближують смужками пластиру і потім накладають смужки пластиру, наполовину перекриваючи попередню смужку.
Мал. 63.Наложеніе оклюзійної пов'язки при відкритому пневмотораксі.
При проникаючих пораненнях живота перша допомога полягає в накладенні на рану асептичної пов'язки. При наявності зовнішньої кровотечі накладають що давить кровоспинну пов'язку. При випаданні з рани нутрощів (петлі кишки, сальника) їх не вправляють в черевну порожнину, а накривають стерильними марлевими серветками, стерильним бинтом або ватно-марлевою подушечкою з перев'язувального пакета і накладають кругову бинтову пов'язку на живіт.
Первинна хірургічна обробка ран
Основним в лікуванні інфікованих ран є їх первинна хірургічна обробка. Її мета - видалити пошкоджені, забруднені тканини, що знаходиться в них мікрофлору і тим самим попередити розвиток ранової інфекції.
Розрізняють ранню первинну хірургічну обробку, яка проводиться в першу добу після поранення, отсроченную- протягом 2-х діб, позднюю- через 48 годин після поранення. Чим він вперше почав здійснювати первинну хірургічну обробку, тим більша ймовірність попередження інфекційних ускладнень в рані, операція може бути відстрочена до виведення пораненого з шоку.
Під час Великої Вітчизняної війни 1941-1945 рр. піддавалися хірургічної обробки 30% ран: дрібні поверхневі рани, наскрізні рани з невеликими вхідним і вихідним отворами без ознак пошкодження життєво важливих органів, судин, множинні сліпі рани. У мирних умовах не виробляють обробку колотих непроникаючих ран без пошкодження великих судин і різаних ран, не проникають глибше підшкірної жирової клітковини, множинних дрібних поверхневих ран (наприклад, дробовое поранення), подряпин і саден.
Первинна хірургічна обробка повинна бути одномоментною і радикальної, тобто виконуватися в один етап, і в ході її повинні бути повністю вилучені нежиттєздатні тканини. В першу чергу оперують поранених з накладеним кровоспинну джгутом і великими осколковими пораненнями, з забрудненими землею ранами, при яких висока небезпека розвитку анаеробної інфекції.
Первинна хірургічна обробка рани полягає в висічення країв, стінок і дна рани в межах здорових тканин з відновленням анатомічних співвідношень (рис. 64, 65, см. Кол. Вкл.). Якщо рана вузька і глибока і є кишені, її попередньо розширюють, тобто виробляють розсічення. Товщина шару видаляються тканин коливається від 0,5 до 1 см. Видаляють шкіру і підшкірну клітковину навколо рани і продовжують розріз шкіри вздовж осі кінцівки по ходу судинно-нервового пучка на протязі, достатньому для того, щоб можна було оглянути все сліпі кишені рани і посікти нежиттєздатні тканини. Далі вздовж розрізу шкіри розсікають фасцію і апоневроз Z-образним або дугоподібним розрізом. Це забезпечує хороший огляд рани і зменшує здавлення м'язів внаслідок їх набряку, що особливо важливо при вогнепальних ранах.
Мал. 64.Первічная хірургічна обробка рани (схема): а - висічення країв, стінок і дна рани; б - накладення первинного шва.
Після розтину рани видаляють шматки одягу, згустки крові, вільно лежать сторонні тіла і приступають до иссечению размозжённих і забруднених тканин.
М'язи висікають в межах здорових тканин. Нежиттєздатні м'язи - темно-червоного кольору, тьмяні, не кровоточать на розрізі і не скорочуються при доторканні пінцетом.
Неушкоджені великі судини, нерви, сухожилля при обробці рани повинні бути збережені, з їх поверхні обережно видаляють забруднені тканини. Вільно лежачі в рані дрібні кісткові осколки видаляють; гострі, позбавлені окістя, що виступають в рану кінці кісткових уламків скусивают кусачками. При виявленні пошкоджень судин, нервів, сухожиль відновлюють їх цілісність. При проведенні обробки рани необхідна ретельна зупинка кровотечі. Якщо при хірургічній обробці рани нежиттєздатні тканини і чужорідні тіла повністю видалені, рану зашивають (первинний шов).
Пізня хірургічна обробка виконується за тими ж правилами, що і рання, але при ознаках гнійного запалення вона зводиться до видалення сторонніх тіл, очищенню рани від бруду, видалення некротизованих тканин, розкриття затекло, кишень, гематом, абсцесів, щоб забезпечити хороші умови для відтоку ранового виділень.
Висічення тканин, як правило, не виробляють через небезпеку генералізації інфекції.
Завершальним етапом первинної хірургічної обробки ран є первинний шов, який відновлює анатомічну безперервність тканин. Його метою є попередження вторинного інфікування рани і створення умов для загоєння рани первинним натягом.
Первинний шов накладають на рану в першу добу після поранення. Їм, як правило, закінчують також оперативні втручання при асептичних операціях. При певних умовах первинним швом закривають гнійні рани після розтину підшкірних абсцесів, флегмон і висічення некротизованих тканин, забезпечивши в післяопераційному періоді хороші умови для дренування і тривалого промивання ран антисептичними розчинами і розчинами протеолітичних ферментів.
Первинно-відстрочений шов накладають в терміни до 5-7 днів після первинної хірургічної обробки ран (до появи грануляцій) за умови, що не відбулося нагноєння рани. Відстрочені шви можна накладати в відепровізорних: операцію закінчують накладанням швів на краю рани і затягують їх через кілька днів, якщо не відбулося нагноєння рани.
У ранах, зашитих первинним швом, запальний процес виражений слабо, загоєння відбувається первинним натягом.
У Велику Вітчизняну війну 1941-1945 рр. первинна хірургічна обробка ран через небезпеку розвитку інфекції виконувалася не в повному обсязі - без накладення первинного шва; застосовувалися первинно-відстрочений, провізорний шви. Коли вщухали гострі запальні явища і з'являлися грануляції, накладали вторинний шов. Широке застосування первинного шва в мирний час навіть при обробці ран в пізні терміни (12-24 год) можливо завдяки цілеспрямованій антибактеріальної терапії і систематичного спостереження за хворим. При перших ознаках розвитку інфекції в рані необхідно частково або повністю зняти шви. Досвід Другої світо вої війни і наступних локальних воєн показав недоцільність застосування первинного шва при вогнепальних ранах не тільки в силу особливостей останніх, але і в зв'язку з відсутністю можливості систематичного спостереження за пораненими у військово-польових умовах і на етапах медичної евакуації.
Заключним етапом первинної хірургічної обробки ран, відстроченим на деякий час, є вторинний шов. Його накладають на гранулюючих рану в умовах, коли небезпека нагноєння минула. Строки накладення вторинного шва - від декількох днів до декількох місяців після травми. Застосовують його для прискорення загоєння ран.
Ранній вторинний шов накладають на гранулюючих рани в терміни від 8 до 15 днів. Краї рани зазвичай рухливі, висічення їх не виробляють.
Пізній вторинний шов накладають в більш пізні (через 2 тижні) терміни, коли сталися рубцеві зміни в краях і стінках рани. Зближення країв, стінок і дна рани в таких випадках неможливо, тому виробляють мобілізацію країв і висічення рубцевої тканини. При великому дефекті шкіри роблять пересадку шкіри.
Показаннями до застосування вторинного шва є нормалізація температури тіла, складу крові, задовільний загальний стан хворого, а з боку рани - зникнення набряку та гіперемії шкіри навколо неї, повне очищення від гною і некротизованих тканин, наявність здорових, яскравих, соковитих грануляцій.
Застосовують різні види швів, але незалежно від виду шва необхідно дотримуватися основних правил: в рані не повинно залишатися замкнутих порожнин, кишень, адаптація країв і стінок рани повинна бути максимальною. Шви повинні бути знімними, в захистом рани не повинні залишатися лігатури не тільки з нерассасивающіеся матеріалу, а й з кетгуту, так як наявність сторонніх тіл в подальшому може створити умови для нагноєння рани. При ранніх вторинних швах грануляційної тканини необхідно зберігати, що спрощує техніку операції і зберігає бар'єрну функцію грануляційної тканини, що перешкоджає поширенню інфекції в навколишні тканини.
Загоєння ран, ушита вторинним швом і зажили без нагноєння, прийнято називати загоєнням за типом первинного натягу (на відміну від істинного первинного натягу), так як хоча рана і заживає лінійним рубцем, в ній відбуваються процеси утворення рубцевої тканини через дозрівання грануляцій.