Третю групу складають хворі з геморагічним інсультом.
клінічна картина
Паренхиматозное і паренхиматозно-субарахноїдальний крововилив було у 75% хворих і субарахноїдальний у 25%. Для клінічної картини субарахноїдального крововиливу характерна виражена общемозговая симптоматика: сильний головний біль, багаторазове блювання, стан оглушення, що змінюються психомоторнимзбудженням. Зазвичай виражений менінгеальний синдром (ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського та ін.).
Двосторонні стопні патологічні знаки
У хворих з паренхіматозним і паренхиматозно-субарахноїдальним крововиливом поряд з загальномозковою і менінгеальної симптоматикою визначаються вогнищеві неврологічні симптоми: анізокорія, парези, паралічі, зміна сухожильних рефлексів, захисні і патологічні рефлекси, гемігіпестазія. Вогнищеві неврологічні симптоми визначаються вже в судорожному періоді захворювання і залишаються стійкими після купірування судомних епілептичних припадків.
приклади хвороби
О пів на спостережень припадки є одним з перших проявів геморагічного інсульту, що протікає з епілептичним судорожним синдромом, що видно з наступного прикладу.
Хворий Ш. 44 м Анамнестических відомостей немає. На вулиці раптово втратив свідомість, розвинулися генералізовані тоніко-клонічні напади тривалістю до 1,5 хв з інтервалом в 6 - 8 хв. У міжнападу без свідомості. Мимовільне сечовипускання. Ціаноз. Дихання шумне, хрипке, рідкісне - 10 в 1 хв. Скупчення секрету в верхніх дихальних шляхах. Тони серця приглушені, акцент 11 тону на аорті. Пульс 52 в 1 хв, артеріальний тиск 260/120 мм рт. ст. Кома. Голова і очні яблука повернуті вправо. Зіниці вузькі, рівномірні. Корнеальні рефлекси мляві. Опущений лівий кут рота. Автоматизовані руху в правих кінцівках. У лівих кінцівках руху відсутні, м'язовий тонус дуже низький. Сухожильнірефлекси високі, зліва вище. Патологічні знаки з двох сторін.
На больові подразники зліва не реагує. Ригідності м'язів потилиці немає. Симптом Керніга позитивний. Ехоенцефалограма - зміщення серединного сигналу справа наліво на 5 мм. Доплерографія: на тлі різкого зниження лінійної швидкості кровотоку по магістральних артеріях голови визначається особливо виражена редукція в правій очноямковуартерії з наближенням допплерограмми до ізолінії (рис. 2). При люмбальної пункції - спинномозкова рідина витікає фонтаном, інтенсивно забарвлена кров'ю, тиск високий. Діагноз: паренхиматозно-субарахноїдальний крововилив в праву півкулю головного мозку на тлі гіпертонічної хвороби III стадії. Судомний синдром. Епілептичний статус.
Таким чином, в даному спостереженні епілептичний статус з'явився дебютом геморагічного інсульту.
Мал. 2. Допплерограмма правої очноямковуартерії. Виражена редукція кровотоку з наближенням кривої допплерограмми до ізолінії.
Розвивається у більшості хворих епілептичний статус в значній мірі ускладнює перебіг геморагічного інсульту - рано виникають глибоке коматозний стан. порушення дихання, гостра серцево-судинна недостатність.
Крововилив в мозок зазвичай характеризується наявністю осередкового компонента в структурі нападу, найбільш часто спостерігаються вдруге генералізовані припадки і відносно рідко парціальні.
Первинно генералізовані припадки ми спостерігали в окремих випадках при субарахноїдальний крововилив, що ілюструється одним з спостережень.
Хворий M. 38 років. До теперішнього захворювання був практично здоровий. На роботі раптово втратив свідомість, з'явилися генералізовані тонічні судоми тривалістю близько 1 хв. Напади повторюються з інтервалом в 18-20 хв. У міжнападу хворий залишається без свідомості. Дихання прискорене до 30 в 1 хв. Тони серця ясні. Пульс 68 в хв. Артеріальний тиск 180/100 ммрт. ст. У неврологічному статусі: помірна ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга слабо виражений. Плаваючі руху очних яблук. Зіниці вузькі, D = S. корнеального рефлекси відсутні. Особа симетрично. М'язовий тонус рівномірно знижений. Глибокі рефлекси дуже низькі. Симптом Бабінського з двох сторін.
Ехоенцефалограма - зміщення серединного сигналу немає, ознаки внутрижелудочковой гідроцефалії і набряку мозку. При люмбальної пункції ліквор рівномірно забарвлений кров'ю. Діагноз: субарахноїдальний крововилив. Судомний синдром. Епілептичний статус.
Отже, в даному спостереженні субарахноїдальний крововилив дебютувало епілептичним статусом генералізованих нападів. Що стосується причини субарахноїдального крововиливу, то можна припускати наявність як гіпертонічної хвороби, так і аневризми судин артеріального кола великого мозку (виллизиева кола).
За структурою судомних проявів у хворих з геморагічним інсультом відзначено переважання тоніко-клонічних судом. Тонічні і клонічні напади зустрічаються рідше, приблизно з однаковою частотою.
Характерною особливістю геморагічного інсульту, що супроводжується судорожними припадками, є виражені розлади свідомості як в момент нападу, так і в періоді між, коматозний стан спостерігається у 90% хворих, що наочно ілюструється наведеними вище прикладом.
Наявність судомних нападів у хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу значно ускладнює діагностику основного захворювання, що видно з наступного прикладу:
Хворий Г. 46 років. З анамнезу (від сусідів) вдалося з'ясувати, що хворий систематично вживає алкоголь. Можливо, була травма голови. Протягом 3 год до виклику швидкої допомоги було 8 судомних нападів з прикусом мови, мимовільним сечовипусканням. При огляді стан хворого важкий. Шкірні покриви бліді, садна обличчя. Число подихів 24 в 1 хв. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Тони серця приглушені. Пульс 124 в 1 хв, ритмічний. Артеріальний тиск 150/100 мм рт. ст. Хворий оглушений, чинить опір огляду. Періодично з'являється психомоторне збудження.
Помірна ригідність потиличних м'язів. Зіниці середньої величини, D = S, реакція їх на світло збережена. Особа симетрично. Мова по середній лінії. Парези НЕ вияляются. М'язова гіпотонія. Сухожильні і періостальних рефлекси дуже низькі, праворуч трохи вище. Непостійний симптом Бибінского справа. Під час огляду у хворого розвинувся напад генералізованих тоніко-клонічних судом без фокального компонента тривалістю до 1,5 хв, через 15 хв припадок повторився. Ехоенцефалограма - зміщення серединного сигналу немає, виявляються додаткові комплекси сигналів. При люмбальної пункції ліквор рівномірно забарвлений кров'ю. Тиск 200 мм вод. ст. (1,96 кПа). Діагноз: субарахноїдальний крововилив. Епілептичний статус.
Особливістю даного спостереження є неясність причини епілептичних припадків. Можна було припустити алкоголізм, черепно-мозкову травму, судинне захворювання головного мозку. Застосування люмбальної пункції дозволило діагностувати субарахноїдальний крововилив. Останнє, мабуть, пов'язано з алкогольною енцефалопатією (вазопатій), і було одним з ускладнень її.
Серед хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу в порівнянні з іншими групами спостережень відзначена значна летальність. При цьому виявлена певна залежність летальних випадків не тільки від характеру інсульту, а й від особливостей судомних проявів.
Як випливає з табл.2, приблизно у 10% хворих з минущими порушеннями мозкового кровообігу пішов летальний результат, а саме: в разі серійних епілептичних припадків і епілептичного статусу. При ішемічному інсульті летальність склала 25% у всіх випадках в зв'язку з епілептичним статусом.
Таблиця 2. Результати гострих порушень мозкового кровообігу в залежності від характеру інсульту і особливостей судомних проявів
Таким чином, поява серійних судомних епілептичних припадків і особливо розвиток епілептичного статусу при гострому порушенні мозкового кровообігу обтяжує прогноз.
Резюмуючи результати дослідження, представлені в цьому розділі, слід зазначити, що судомні напади впливають на клініку гострих порушень мозкового кровообігу, ускладнюючи і ускладнюючи діагностику основного захворювання. Так, значні розлади свідомості не характерні для минущих порушень мозкового кровообігу. Однак у випадках ускладнень останніх судорожними припадками розлади свідомості можуть виступати в якості одного з провідних симптомів.
З іншого боку, очевидно зворотне - вплив основного процесу на клініку судомних проявів в цілому При розвитку судомних нападів, особливо їх серій і епілептичного статусу, з метою діагностики гострого порушення мозкового кровообігу повинні прийматися до уваги наступні клінічні ознаки: судинний анамнез, вік 45 років і більше, розвиток пригенералізованих судомах коматозного або сопорозного стану після першого ж нападу, швидке виникнення загальномозковою і осередкової неврологічної сімптоматіі ики.
З метою диференційованої терапії мозкового інсульту необхідно уточнити характер судинної мозкової катастрофи. При цьому судомні напади при минущих порушеннях мозкового кровообігу зазвичай вдруге генералізовані, тоніко-клонічні за структурою з переважанням тонічної фази, характеризуються короткочасністю, відсутністю свідомості в момент нападу, а в міжнападу - різними розладами його. У цій групі хворих з однаковою частотою спостерігаються поодинокі і серійні напади, а також епілептичний статус.
На відміну від минущих порушень мозкового кровообігу при ішемічних інсультах частіше відзначається парціальний характер нападів, певне їх своєрідність за структурою - клонічні судоми, а також найбільша тривалість нападів (до 10 хв і більше). Свідомість в момент нападу і особливо в міжнападу нерідко збережено. Переважає епілептичний статус.
Судомні напади при геморагічному інсульті, як правило, характеризуються вдруге генералізованими тоніко-клонічними судомами тривалістю до 2-3 хв, відсутністю свідомості в момент нападу і коматозним станом в міжнападу. У більшості спостережень відзначається епілептичний статус зі смертельним результатом майже у кожного другого хворого.
Таким чином, в плані діагностики характеру гострого порушення мозкового кровообігу певне значення має облік таких особливостей нападів, як їх вид, структура, тривалість, а також зміна свідомості під час нападу і в періоді між.
Карлов B.А. Лапін А.А.