Статті і матеріали.
УДК 616.833.15 - 009.7 - 089.583.29
Цимбалюк В.І. Зорін Н.А. Латишев Д.Ю.
Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова, г. Киев,
Дніпропетровська державна медична академія,
КУ «ДОКПБ», відділення судинної нейрохірургії, г. Днепропетровск.
У роботі представлений перший досвід хірургічного лікування 8 пацієнтів з невралгією трійчастого нерва методом через шкірних балонної мікрокомпресіі Гассерова вузла в меккельова порожнини. Описано деталі техніки проведення та інструментарій необхідний для даної процедури. Проаналізовано ранні та віддалені результати лікування пацієнтів даним методом. Дана оцінка ефективності і перспектив клінічного застосування балонної мікрокомпрессіі в лікуванні фармакорезистентності невралгий трійчастого нерва.
Мета роботи.
Вивчення результатів лікування пацієнтів з НТН методом балонної мікрокомпрессіі Гассерова вузла трійчастого нерва (БМК) після його впровадження в клінічну практику.
Матеріали та методи.
Було обстежено 8 хворих, яким встановлено діагноз ідіопатичної НТН, (чоловіків - 2, жінок - 6). Всі пацієнти були обстежені за допомогою короткої форми опитувальника McGill Pain Questionnaire (MPQ). Візуалізація структур задньо-черепної ямки (ЗЧЯ) зроблена за допомогою МРТ (Toshiba 0,5т, Japan) в режимі Т1 в коронарної і Т2-ВІ в сагітальній і аксіальній проекціях з метою виключення об'ємного процесу і мальформаций ЗЧЯ. З метою візуалізації нейроваскулярного конфлікту застосований протокол 3D TOF і 3D SPRG MRA. Для проведення операції БМК були відібрані пацієнти, у яких нейроваскулярной конфлікт на боці лицьових болів не була підтверджена (2 людини), у 4 пацієнтів у зв'язку з віком старше 70 років і 2 пацієнтів з верифікованим нейроваскулярной конфліктом, але відмовилися від операції мікроваскулярного декомпресії Jannetta. Техніка операції БМК по S. Mullan в модифікації J. Brown перед клінічним застосуванням була відпрацьована на паталогоанатомій препаратах, де були уточнені взаємини анатомічних структур, позиціонування балона в меккельова порожнини, а також етапи операції. Всі операції проводилися під керованим внутрішньовенним наркозом з використанням крапельної інфузії препарату Рекофол 15-40 мг / кг / хв з постійним моніторингом (АТ, ЧСС, ЧДД, ЕКГ, SpО2) в умовах рентген-операційної. Обов'язковою умовою було використання в премедикації атропіну сульфату 0,1% -1,0, з метою блокади кардіо-тригеминального депрессорного ефекту [Belber C.J. Rak R.A. Balloon compression rhizolysis in the surgical management of trigeminal neuralgia // Neurosurgery. - 1987. - Vol.20. - P. 908-913].
Опис техніки операції БМК.
Після обробки шкіри обличчя на стороні операції наносилися краніотопіческіе орієнтири згідно схеми Hortel. В місце пункції на обличчі, розташоване на 2 см латеральніше кута рота, вводився розчин місцевого анестетика (Бупівакаїн 12,5% - 2,0 мл). Для проведення операції використовувався стандартний набір інструментів фірми COOK® MTNS-4,0-40-BN (див. Рис. 1).
Мал. 1. Стандартний набір інструментів для проведення операції БМК.
Очним скальпелем проводився надріз шкіри до 2 мм. За допомогою металевої двухкомпонентной голки G14, довжиною 15 см проводився доступ до овального отвору. Контроль пункції меккельова порожнини здійснювався за допомогою електронно-оптичного перетворювача (ЕОП) і по виділенню ліквору з голки. За допомогою прямого і вигнутого зонда здійснювалося розширення отвори в зовнішній стінці меккельова порожнини і позиціонування голки. Після екстракції зонда, через голку в меккельова порожнину вводився однопросветному балон-катетер 4F, довжиною 40 см і розміром діллятірованного балона 8 мм. За допомогою ЕОП проводилося остаточне позиціонування балона в меккельова порожнини. До дистальному кінця балон-катетера приєднувався манометрический шприц високого тиску xREF: MX 380 (Medex Medical Ltd.), заповнений контрастною речовиною «Ультравіст 370» - 3,0 мл. Під контролем манометра в балоні створювалося тиск 1,6 bar, тривалість компресії становила від 1 до 2 хвилин (див. Рис. 2).
Мал. 2. Інтроопераціонная рентгенографія (бічна проекція). Діллятірованний балон в меккельова порожнини.
Після закінчення зазначеного часу балон-катетер витягувався з меккельова порожнини, після чого витягалася голка. На місце проколу виявлялася пальцевая компресія протягом 5 хвилин з метою гемостазу. Після виходу пацієнта з наркозу на місце операції прикладався холод на 2 години. З профілактичною метою призначалися антибіотики і протизапальні препарати. За описаною методикою були прооперовані всі 8 пацієнтів з НТН.
Результати та їх обговорення.
Середній вік оперованих пацієнтів склав ... ± ... років. Перший (I) тип НТН спостерігався у 6 пацієнтів, а другий (II) тип - у 2 пацієнтів. Біль в обличчі локализовалась справа у 5 чоловік, а зліва - у 3. У залежності від залучення в процес різних гілок трійчастого нерва (ТН) пацієнти розподілилися так, як представлено в табл. 1.
Таблиця 1.
Розподіл больового синдрому по гілках ТН і згідно латерализации.
Локалізація болю по гілках ТН
Аналізуючи отримані результати можна відзначити, що в ранньому післяопераційному періоді вдалося домогтися позитивного результату у всіх восьми пацієнтів. При цьому у 6 хворих відзначений повний регрес больового синдрому, який спостерігався відразу після проведеної операції. У 2 пацієнтів протягом доби після операції спостерігався одиничний напад тригемінальної болю, однак в наступну добу больовий синдром регресував повністю. У всіх восьми спостереженнях в зв'язку з повним регресом больового синдрому вдалося поступово знизити, а в подальшому скасувати Карбамазепин.
Грізних ускладнень, як під час операції, так і в ранньому післяопераційному періоді відзначено не було. В одному випадку під час проведення компресії спостерігалося виникнення брадикардії, за рахунок кардіо-тригеминального депрессорного ефекту, яка була вирізана введенням розчину атропіну сульфату 0,1% - 1,0. У 5 пацієнтів в післяопераційному періоді відзначалася помірної інтенсивності головний біль (переважно на боці втручання) і підвищення температури тіла до субфібрільная цифр, які регресували протягом 48 годин після операції. Набряклість і синець в щічної області на обличчі спостерігалися у 7 хворих. Зазначені явища нівелювалися через 5 днів після операції.
1.Изучение перших результатів хірургічного лікування пацієнтів з ідіопатичною НТН I і II типу, методом через шкірних балонної мікрокомпрессіі Гассерова вузла, показало високу ефективність даної процедури, як в ранньому, так і віддаленому післяопераційному періоді.
2.Учітивая мінімальний деструктивний характер впливу на Гассер вузол, балонну мікрокомпрессію слід віднести до операції вибору у пацієнтів з ідіопатичною НТН I і II типу, які відмовилися або яким не показана операція мікроваскулярного декомпресії Jannetta.
3.Относітельная технічна простота операції і невисокий ризик послеопераціооних ускладнень може сприяти широкому впровадженню даної методики в нейрохірургічних клініках.