СПАДКОВА і вроджених тромбофілії. ТРОМБОЦИТОПАТІЙ
Спадкова і вроджена тромбофілія
До клінічних проявів, що свідчить про спадкове або природжений характер тромбозів і тромбоемболії, відносяться:
- тромбози в молодому і юнацькому віці;
- рецидивний венозний тромбоз. перший епізод якого про-ізошел в молодому віці (до 30 років);
- наявність в сімейному анамнезі випадків тромбозу нижніх кінцівок, брижі і легеневої артерії;
- тромботичні ускладнення після травм і операцій;
- тромбози та рецидивний тромбофлебіт в ранні терміни вагітністю-ності;
- тромботические прояви у відповідь на будь-які захворювання. особливо в молодому віці;
- рецидивні венозні тромбози при лікуванні антикоагулянтами;
- тромботичні ускладнення при терапії естрогенгестагеннимі препаратами.
Гемостазиологические обстеження хворих з високим ризиком роз-ку тромботичних ускладнень засноване на визначенні активності і концентрації антитромбіну III, протеїнів С і S, резистентності до про-теїн С, гемостазиологические оцінці реакції системи гемостазу на примі-ня антикоагулянтів, оцінці діяльності фібринолітичної системи (включаючи визначення активності і концентрацію плазміногену, його активу-торів і інгібіторів, проведення проби на виявлення дефекту зовнішнього шляху активації фібринолізу), виявленні ознак дісфіб іногенеміі.
Антитромбін III є потужним природним інгібітором сверт-вання крові, на частку якого припадає 75% антикоагулянтной активності. Дія антитромбіну III полягає в нейтралізації тромбіну, активованих факторів XII, XI, X, IX, калікреїну і в меншій мірі плазміну, трипсину, С] -компонента комплементу.
З початку III триместру вагітності біологічна активність антитромбіну III знижується до 70-80%. Виражене споживання антітромбі-на III і зниження його біологічної активності у вагітних відбувається при захворюваннях, при яких розвивається ДВС-синдром в гострій і підгострій формах, - емболії навколоплідними водами. передчасної від-слойкою нормально розташованої плаценти. септичному шоці. важких формах гестозів. тривалої затримки мертвого плоду в матці.
Мігруючий тромбоз і тромбофлебіт. що виникають під час вагітності, після пологів або кесаревого розтину, досить часто служать про-явищем стертих форм захворювання з рівнем антитромбіну III 60-70%.
Зниження активності антитромбіну III нижче 40% клінічно проявляється багаторазовими венозними тромбозами в віці 20-30 років, а в особливо важких випадках - при гомозиготному типі успадкування хвороби, коли рівень антитромбіну III становить 2-3%, тромбоемболії призводять до загибелі в періоді новонароджене ™ або в ранньому дитячому віці. Діа-гностики спадкового або вродженого дефіциту антитромбіну III ґрунтується на визначенні його змісту і активності.
Придбана недостатність антитромбіну III опи-сана при всіх захворюваннях, що протікають з ДВС-синдромом (гіперпотреб-ня), важких захворюваннях печінки (порушення синтезу), захворюваннях нирок з вираженою протеїнурією (втрата антитромбіну III одночасно з білком), після хірургічних втручань, гемодіалізу. на тлі про- лонгірованной гепаринотерапии при тромбозах і тромбоемболіях. при тривалому застосуванні естроген-гестагенних препаратів.
Протеїн С відноситься до вітамінзавісімих протеїнів плазми. Актив-ву форму, здатну давати антикоагулянтний і стимулюючий фибринолиз ефекти, протеїн С набуває при зв'язуванні тромбіну спеці-альних рецепторами до нього, що знаходяться на мембрані клітин ендоте-лія. При цьому відбуваються не тільки активація протеїну С, але і втрата здатності тромбіну активувати тромбоцити і перетворювати фібриноген в фібрин.
Активний протеїн С як природний антикоагулянт інактивує активовані фактори VIII і V, а також, пригнічуючи активність інгібі-тора активатора плазміногену, підсилює загальну фібринолітичну активність.
Спадковий або вроджений дефіцит протеїну С (захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування) клінічно проявляється рецидивуючими венозними тромбозами і тромбоемболії. некрозом шкіри в разі застосування середніх і великих доз непрямих антикоагулянтів і злоякісної пурпурой новонароджених.
Фибринолитическая система складається з трьох компонентів:
- плазміногену. який є основним субстратом фібринолітичної системи і може бути активований в плазмін;
- активаторів плазміногену різного походження;
- інгібіторів активації плазміногену і інгібіторів, нейтралізує-щих плазмин.
Спадковий або вроджений дефект фібринолітичної системи (гіпофібріноліз) може стати причиною рецидивуючого венозного тромбозу та тромбоемболії.
Важкі тромбоемболічні стани можуть спостерігатися при дісфібріногенеміі - вроджених або спадкових аномаліях структури фібриногену. При цьому порушується чутливість фібринового згустку (аномального) до впливу тканинного активатора плазміногену. Дана форма хвороби успадковується по аутосомно-домінантним типом. При спадкової або вродженої дісфібріногенеміі порушується не тільки фібриноліз, що обумовлює тромботичні ускладнення, а й згортання крові через відсутність чутливості фібриногену до тром-біну, що клінічно може проявитися кровотечею (частіше спостерігаючи-ються ювенільні кровотечі).
У клінічній практиці досить часто зустрічаються аномалії фібриногену як наслідок безлічі гострих і хронічних захворювань. Так, низька концентрація фібриногену може бути наслідком його уско-ренного катаболізму при ДВС-синдромі (коагулопатії споживання), на-рушення синтезу при тяжкій патології печінки. Підвищення концентрації-ції фібриногену виявляється при збільшенні ШОЕ. хронічних фор-мах ДВС-синдрому, коли синтез фібриногену превалює над його витрачанням. Придбана дисфункція молекули фібриногену виникає як наслідок його часткової протеолітичної деградації.
Класичними гемостазиологические ознаками дісфібріногенеміі є збільшення тромбінового і рептілазного часу при нор-мальном змісті продуктів деградації фібрину і фібриногену.
Найважливішим принципом профілактики рецидивів тромбозів у хворих з на-слідчої або вродженої тромбофілією під час пологів, в післяпологовому і післяопе-раційному періодах є заместительное введення дефіцитного фактора (обу-слів тромбофілією), свіжозамороженої плазми, яка містить інгібітори згортання крові (антитромбін III. Протеїн С) і компоненти фібринолізу (плазміноген). Хворим зі спадковою або вродженою тромбофілією протівопока-зано застосування естроген-гестагенних препаратів, інгібіторів фібринолізу (ами-нокапроновая кислота, гордокс, трасилол, контрикал, кальцію хлорид, вікасол, дицинон) та інших препаратів, що підвищують згортання крові. Слід зазначити, що ятрогенний тромбоз в разі застосування названих препаратів є осно-ристанням для прицільного дослідження всіх ланок системи гемостазу.
При тромбофілії всіх видів, обумовлених дефіцитом одного або неяк-ких інгібіторів згортання крові (антитромбіну III, протеїну С, протеїназ), основним методом патогенетичної терапії є заміщення відсутніх компонентів. З цією метою використовують свіжозамороженої донорську плазму, оскільки в процесі заморожування значно підвищується активність анти-тромбіну III. Після розморожування плазму вводять внутрішньовенно струменевий. Якщо до призначення плазми вагітної або породіллі не проводили антикоагулянтну терапію, то разом з плазмою необхідно ввести 5000 ОД гепарину. Якщо дефіцит антитромбіну III виявлено на тлі застосування гепарину (тобто відзначалася гепариніндукованої резистентність), то свіжозамороженої плазми вводять через 3 години після підшкірного введення гепарину. Контроль дози проводять на підставі тестів, що характеризують кінетику згортання крові (активований частковий тромбопластиновий час, "r + до" тромбоеластограмми), контроль ефективності проведеної замісної і антикоагулянтної терапії - по збільшенню активності та вмісту антитра-біна III, протеїну С і S.
У разі необхідності тривалої антикоагулянтної терапії призначають непрямі антикоагулянти (пелентан) спочатку протягом 48-72 год на тлі застосування гепарину, після чого його відміняють. Недооцінка особливостей застосування непрямих антикоагулянтів може призвести до тромботическим ускладнень в разі відміни гепарину відразу після призначення пелентан в зв'язку з уповільненим дією пос-Ледней, а при глибокому дефіциті протеїну С може наступити некроз шкіри.
При гіпоплазміногенеміі застосування свіжозамороженої плазми способст-яття відновленню фибринолитического потенціалу крові.