ВИБІР ТА ВСТАНОВЛЕННЯ шунтуючих СИСТЕМИ
James M. Drake Christian Saint-Rose
Більшість шунтуючих систем виготовлено із застосуванням одних і тих же матеріалів: силікону, вуглепластика, полісульфону, поліетилену, металевих деталей і барієвого напилення. В даний час оптимальним матеріалом, що не викликає при контакті тканинної реакції, вважається чистий силікон без барієвого напилення. Проте, є кілька повідомлень в науковій пресі про те, що в деяких випадках силікон здатний викликати реакцію відторгнення, і, тому тривають пошуки більш біологічно інертного матеріалу. Конструкція деяких систем передбачає використання металевих або магнітних деталей, що може привести до появи артефактів при МРТ дослідженні. Застосування подібних систем слід уникати в тому випадку, якщо планується подальше спостереження за пацієнтом із застосуванням МРТ.
- Розмір: так звані малі або ультра малі катетери були спеціально розроблені, як менш травматичні, для використання у новонароджених або недоношених дітей. Було б цікаво зібрати дані про залежність ризику проксимальної оклюзії, з одного боку, і ризику неврологічних (епілепсія) і шкірних ускладнень, з іншого боку, від діаметра катетера. Оскільки в сучасній літературі немає повідомлень про кореляцію ускладнень з діаметром катетера, то великого значення при виборі катетера (крім комерційного) розмір катетера не має.
- Жорсткість: жорсткість катетера визначається якістю силікону, з одного боку, і товщиною трубки, з іншого боку (відношення зовнішнього діаметра трубки до внутрішнього). Цей параметр є компромісним по відношенню до двох можливих ускладнень: катетер повинен бути досить м'яким, щоб уникнути перфорації стінки шлуночка і міграції в паренхіму мозку, і, в той же час, досить жорстким, щоб не перегинатися.
- Довжина: довжина вентрикулярного катетера прямо пов'язана з особливостями хірургічної техніки. Зрозуміло, кожен хірург вважає, що його техніка є оптимальною. Ця проблема може бути темою проспективного рандомізованого дослідження.
- Форма (пряма, кутова) катетер прямої форми є більш еластичним. Однак перевага це має значення тільки в тому випадку, якщо він використовується без прямокутного адаптера. Цікаво, що прямокутний адаптер необхідний для додання трубці потрібного напрямку, а не для запобігання перегину катетера (якщо це можливо). Катетер кутовий форми хороший тим, що він завжди залишиться в тому ж положенні, як і в момент установки. Крім того, відсутність необхідності використання прямокутного адаптера також є перевагою, оскільки не створюється додаткового обсягу в підшкірній клітковині. Проте, ці катетери мають і суттєвий недолік: глибина його занурення фіксована, тому у хірурга повинно бути кілька катетерів, щоб мати можливість вибирати.
- Закінчення (зі щіточками або без них): катетери зі щіточками різного дизайну були запропоновані для запобігання обструкції хориоидею сплетеннями або проникнення фрагментів мозкової тканини всередину клапана під час установки шунта. В даний час є досить повідомлень про те, що такі катетери не досягають поставлених перед ними цілей. Більш того, щіточки самі сприяють проростанню катетера хоріоїдного тканиною. На сьогоднішній день найбільш безпечним вважається вентрікулярний катетер без щіточок.
- Катетери із заданою формою: найбільш просто встановлюються у фрезевое отвір катетери із заздалегідь заданою прямокутною формою. Слід пам'ятати, що, оскільки довжина катетера є певною, необхідно мати в своєму арсеналі катетери різної довжини.
- Прямі катетери: катетери цього типу можуть бути обрізані на потрібну довжину. Прямі катетери можуть бути встановлені у фрезевое отвір без додаткових пристосувань при мінімальному ризику перегину, або можна надати йому кутову форму за допомогою спеціального адаптера. При цьому необхідно пам'ятати, що адаптери з жорсткого матеріалу можуть чинити негативний вплив на шкіру.
- Резервуар: прямий вентрікулярний катетер може бути з'єднаний безпосередньо з резервуаром, який встановлюється прямо під фрезевое отвір. При цьому обидва компонента - катетер і резервуар повинні складати єдину систему. Накладення лігатур, як на поверхні, так і під черепною кісткою не потрібно, щоб уникнути можливої дісконнекціі і втрати катетера в шлуночку, особливо під час проведення ревізії шунта. До того ж, використання резервуара типу Burr-Hole вимагає довшого розрізу шкіри, щоб резервуар не опинився під рубцем.
- Прямокутні конектори (металеві або пластикові): ці приналежності потребують додаткової фіксації лігатурами щоб уникнути від'єднання катетера.
Дистальні катетери (розмір, довжина, типи закінчень)
Силіконові трубки, з зовнішнім покриттям з чистого силікону менше схильні до кальцифікації при безпосередньому контакті з підшкірної клітковиною, ніж трубки, насичені барієм, хоча цей факт і не має наукового доказу. Як вже зазначалося вище, не можна вважати раціональним використання дистальних катетерів з щілиновидними отворами (з функцією клапана або без неї). Цей тип закінчення не тільки не поліпшує функціонування системи, а й виявляє високу ступінь кореляції з частотою дистальної обструкції. Ніяких згадок немає в літературі і про проблеми, пов'язані з довжиною дистального катетера, вміщеного в черевну порожнину. Можна припустити, що оптимальна довжина перитонеальной частини дистального катетера повинна бути, щонайменше, 25 см, щоб не треба було його подовження у міру зростання.
додаткові деталі
Додаткові деталі, які можуть бути включені в шунтуючу систему, часто не тільки бувають непотрібними і марними, а й можуть викликати численні ускладнення. Різні фільтри тільки збільшують ймовірність обструкції, системи з вимикачем можуть бути випадково вимкнені, а телеметричні датчики не набули широкого поширення.
З'єднання різних елементів (одно-, двох-, трьох- і багаточастинні системи)
Кожне з'єднання - це слабке місце шунтирующей системи. Воно несе в собі ризик дісконнекціі, внаслідок невдало накладеної лігатури, ризик руйнування від контакту матеріалів з різними фізичними властивостями і ризик міграції, тому що точка з'єднання, розташована в дистальному відділі системи являє собою точку фіксації шунта, яка не може вільно рухатися в підшкірній клітковині. З цих причин краще уникати з'єднань в дистальному відділі системи і використовувати "двочастинні" системи, в яких клапан суміщений з дистальним катетером. Залишається неясним питання, що робити з проксимальним катетером? З одного боку, роз'єднання на цьому рівні зустрічається досить рідко і, як правило, пов'язане з хірургічною технікою. З іншого боку, використання одночастинних систем вимагає, щоб при установці стилет був розташований поза катетера, що робить процедуру установки катетера в шлуночок більш травматичною для мозку і підвищує ризик закінчення ліквору крім катетера. До того ж, частки тканин в процесі установки можуть потрапити в клапан і привести до його обструкції. Необхідно, тому уникати застосування багаточастинні систем, які з легкістю можуть перетворитися на кошмар, як для пацієнта, так і для хірурга.
Джерело: за матеріалами керівництва The Shunt Book
установка шунта
James M. Drake and Christian Saint-Rose
передопераційна підготовка
Е слі операція не термінова, підготовка до операції починається з вечора дня, що передує операції. Живіт і волосиста частина голови пацієнта обробляється йодвмістким антисептиком. Така ж обробка повторюється вранці безпосередньо перед операцією. Волосся не збриваються. Як правило, волосся зістригали хірургом, в тому випадку, якщо він вважає це за необхідне для полегшення розрізу шкіри і ушивання рани.
укладання пацієнта
Важливо надати пацієнтові правильне положення на операційному столі. Якщо пацієнт укладається так, щоб між розрізом на черепі і животі утворилася пряма лінія, не буде необхідності робити додаткові розрізи в області шиї і грудей. Хворий оперується в лежачому положенні, голова повертається в сторону, протилежну стороні, обраної для установки шунта. Шия максимально розгинається за допомогою валиків, підкладених під голову. Як вже зазначалося вище майже пряма площина між ретроаурікулярной областю і передньої черевної стінкою є найкращою гарантією відсутності проблем при тунелюванні на рівні шиї і зменшує ризик перфорації плевральної порожнини при проведенні перитонеального катетера зверху вниз.
Підготовка операційного поля
Н а невеликій ділянці голови волосся зістригали для полегшення процедури. Шкіра ретельно обробляється розчином йодовміщуючої антисептика. Пацієнт і операційний стіл накриваються одноразовим стерильним білизною до пупка в разі вентрикулоперитонеальное шунтування або до сосків при вентрікулоатріальном шунтування. На голові залишають вільну ділянку шкіри (приблизно 4 см навколо передбачуваного місця накладення фрезевого отвори).
шкірний розріз
Розріз повинен бути невеликим; Прямого розрізу довжиною 2-3см цілком достатньо, щоб встановити будь-яку з відомих шунтуючих систем. Немає сенсу робити класичний серповидний розріз (будь-якого розміру), тому що він частіше призводить до відомим шкірним ускладнень. При прямому розрізі можливо, злегка відтягуючи шкіру вниз зробити фрезевое отвір так, щоб згодом над ним не виявився післяопераційний рубець. Рана розширюється невеликим самостабілізується ретрактором.