аутоімунних тіроідов
Залежно від розмірів щитовидний і клінічної картини аутоімунний тіроідіт слід поділяти на: 1) хронічний аутоімунний тіроідіт (найбільш часта клінічна форма - збільшення щитовидної залози дифузне II або II-III ступеня, як правило, без порушення функції залози, можуть відзначатися помірні прояви тіротоксікоза або гіпотіроза); 2) гіпертрофічна форма тіроідіта, або тіроідіт Хасімото (щитовидна залоза щільна, дифузна, її функція не порушена, але частіше відзначаються помірні порушення її функції - гіпотіроз або тиротоксикоз) і 3) атрофическая форма тіроідіта (щитовидна залоза ніколи не була збільшеною або раніше відзначалося помірне збільшення щитовидної залози, а в момент обстеження обсяг щитовидної залози не збільшено, функціонально - гіпотіроз).
Етіологія і патогенез. Антитіла до щитовидній залозі в сироватці крові хворих, які страждають тіроідіта, вперше були виявлені в 1956 р Надалі було встановлено, що при цьому захворюванні виявляються антитіла до тироглобуліну, другого колоїдному антигену і до пероксидази щитоподібної залози (мікросомального антигену).
Титр антітіроідних антитіл при аутоімунному тіроідов залежить від активності аутоімунного процесу і може знижуватися в міру збільшення тривалості захворювання. Одного лише наявності антітіроідних антитіл ще недостатньо для пошкодження структури щитовидної залози. Для прояви цитотоксичних властивостей ці антитіла повинні кооперуватися з Т-лімфоцитами. Тому розвиток тіроідіта неможливо пояснити лише механізмами гуморального імунітету. Є численні дані, що підтверджують участь механізмів клітинного імунітету в патогенезі захворювання.
За допомогою тесту інгібіції міграції лейкоцитів показано, що при аутоімунному тіроідов Т-лімфоцити сенсибілізовані до антигенів щитоподібної залози, в той час як при простому зобі і тіротоксіческой аденомі така сенсибілізація лімфоцитів відсутній.
Фактор, який пригнічує міграцію лімфоцитів, визначається у більшості хворих, які страждають тіроідіта, при використанні в якості антигену грубих екстрактів щитовидної залози, фракції мікросом або мітохондрій, отриманих з клітин залози. У сироватці крові осіб, які страждають захворюваннями щитовидної залози (нетоксичний колоїдний зоб, рак залози), а також у хворих з іншими аутоімунними захворюваннями (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит) такий фактор не визначається.
Для розвитку аутоімунного процесу в щитовидній залозі недостатньо одного факту вивільнення антигенів в кров, як вважалося раніше. При підгострому тіроідов майже постійно спостерігається вихід антигенів (тіроглобуліна) щитовидної залози в кров'яне русло, однак це не веде до розвитку аутоімунних процесів, які спостерігаються при аутоімунному тіроідов.
Відомо, що всі клітини організму мають імунологічну толерантність, яка купується в перинатальний період при контакті статевонезрілих лімфоцитів з власними антигенами. Різні відхилення цих процесів в такий критичний період і утворення окремих клонів Т-лімфоцитів (дефект Т-супресорів), здатних взаємодіяти з власними антигенами (антигени щитовидної залози), можуть бути причиною порушення такої толерантності і в подальшому вести до розвитку аутоімунних захворювань.
Патогенетичне значення різних антітіроідних антитіл неоднаково. Антитіла до тироглобуліну мають, по всій ймовірності, найменше значення в порушенні структури щитовидної залози і рідко проявляють комплементфіксірующую цитотоксичность. Не виключено, що вони сприяють пошкодженню щитовидної залози "клітинами-вбивцями" (Т-кілерами). Визначаються 7 епітопів тіроглобуліна, які відрізняються один від одного різними ділянками молекули, що зв'язує антитіла до тироглобуліну. Комплексирование тіроглобуліна з відповідними антитілами спостерігається на пептидному ділянці з послідовністю амінокислот 1097-1560. Антитіла до тироглобуліну в сироватці крові здорових осіб (виявляються у 2-4%) і хворих тіроідіта реагують з різними ділянками зазначеної області молекули.
Поряд з утворенням перерахованих аутоантитіл відбувається активація утворення антитіл до рецептора ТТГ. Утворюються як тіроідстімулірующіе антитіла, які виявляються в значно меншому титрі і лише у незначної кількості хворих в порівнянні з хворими страждають дифузним токсичним зобом, так і ТТГ-блокуючі антитіла (TSBA's або TBII) (J. Konishi і співавт. 1985; N.Amino і співавт . 1987). Наявність таких антитіл призводить до розвитку атрофічного тіроідіта і гіпотіроз.
При аутоімунному тіроідов, однак не у всіх випадках виявляються також антитіла до тироксину і трийодтироніну, значення яких в патогенезі захворювання поки не встановлено. Значення антитіл до другого колоїдному антигену (CA2) залишається неясним.
Вивчення генів системи HLA показує, що аутоімунний тіроідіт поєднується з генами HLA-B8, HLA-DR3 і HLA-DR5. Передбачається, що ген HLA-DR5 може бути залучений в механізм утворення зоба, HLA-DR5 є акцептором Т-супрессовров і стимулює їх до вивільнення простагландинів, а HLA-DR3 індукує хелперну функцію Т-лімфоцитів. Гіпертрофічна форма тіроідіта поєднується з генами HLA-DR5, тоді як атрофическая форма - з генами HLA-DR3 і HLA-B8. Слід зазначити, що дифузний токсичний зоб також поєднується з цими генами, тоді як післяпологовий тіроідіт (див.нижче) - з HLA-DR5.
Поєднання генів системи HLA з тіроідіта має расове відміну. Так, в китайській популяції у хворих, які страждають тіроідіта, переважають гени HLA-DR9 і HLA-Bw46 (FW Wang і співавт. 1988), тоді як в японській популяції -HLA-DRw53 (K. Honda і співавт. 1988) і HLA -B51 (M. Ito і співавт. 1988).
У родичів осіб, які страждають тіроідіта, виявляються інші аутоімунні захворювання: дифузний токсичний зоб, перніціозна анемія, інсулінозалежний цукровий діабет (ВИД), надниркових залоз аутоімунного генезу, гіпопаратіроз і інші захворювання.
При аутоімунному тіроідов гістологічно виявляється дифузна (іноді вогнищева) інфільтрація щитовидної залози лімфоцитами і плазматичними клітинами. При цьому фолікули щитовидної залози зруйновані і базальнамембрана таких фолікулів пошкоджена. Для цієї патології характерна наявність великих епітеліальних оксифільних клітин, які отримали назву клітин Ашкеназі, які можуть зустрічатися і при інших захворюваннях щитовидної залози. Поряд з лімфоїдною інфільтрацією зустрічаються вогнища фіброзу, який в міру тривалості захворювання займає все більший відсоток в гістологічної структурі щитовидної залози.
Клііческая картина. Протягом перших років захворювання скарги і симптоми, як правило, відсутні. В подальшому характерна різна ступінь гіпотіроза, яка може супроводжуватися ознаками зменшення розмірів щитовидної залози. Тіроідіт з клінічною картиною тіротоксікоза, як правило, зустрічається в перші кілька років розвитку захворювання і обумовлений наявністю тіроідстімулірующіх антитіл при достатній кількості нормальної структури щитовидної залози, здатної відповідати підвищеною функцією на зазначені антитіла. Іноді підвищений ендогенний рівень тироїдних гормонів забезпечується пасивним їх виходом з деструктивно уражених аутоімунним процесом фолікулів щитовидної залози. В тому і іншому випадку тиротоксикоз носить тимчасовий характер, надалі в міру деструкції і зменшення функціонуючої тканини щитовидної залози він змінюється на деякий час еутірозом, а потім - гіпотирозом.
Основні скарги хворих пов'язані зі збільшенням щитовидної залози: відчуття утруднення при ковтанні, утруднення дихання, нерідко невелика хворобливість в області щитовидної залози. Збільшення її симетричне; заліза, як правило, щільної консистенції і при пальпації визначається "нерівність" - неоднаковою щільності і еластичності поверхню ( "вузлуватість"). Напруженість і невелика хворобливість щитовидної залози з'являються при швидкому збільшенні її розмірів. При гіпертрофічній формі тіроідіта щитовидна залоза збільшена, при атрофической формі розміри її в нормі або навіть зменшені. Зниження її функції характерно для обох форм тіроідіта. Гіпертрофічна форма тіроідіта в перші роки захворювання може протікати з явищами тіротоксікоза, який, як правило, легкої або середньої тяжкості. Вивчаючи функціональний стан щитовидної залози у хворих тіроідіта, Н.А.Сакаева (1989) виявила клінічно виражений гіпотіроз різного ступеня у 36,5% обстежених хворих; субклінічний гіпотіроз, діагностований з використанням проби з тиролиберином - у 40,5%; гіперфункцію щитовидної залози - у 4,1% і лише у 18,9% еутироїдного стан.
Порівняно рідко в літературі наводяться випадки, коли спостерігається протягом декількох років гіпотіроідное стан при аутоімунному тіроідов змінюється не тільки на еутироїдного, але навіть на гіпертіроідное. Передбачається, що це може бути результатом зміни спрямованості аутоімунного процесу - збільшенням освіти тіроідстімулірующіх антитіл або зменшенням, аж до повного ісчезнованія, антитіл, які блокують зв'язування ТТГ з рецептором, освіту яких мало місце з моменту розвитку тіроідіта. Як в першому, так і в другому випадку обов'язковою умовою є наявність достатньої кількості фолікулярної тканини щитовидної залози, здатної продукувати таку кількість тироїдних гормонів, яке необхідно для підтримки гіпертіроідного стану.
При аутоімунному тіроідов виявляються також тіроідстімулірующіе антитіла, і у 2-5% хворих він поєднується з дифузним токсичним зобом (хасітоксікоз). У цих випадках гістологічне дослідження щитовидної залози показує, що поряд з картиною лимфоцитарного тіроідіта є ділянки гіперплазії щитовидної залози. При скануванні в таких випадках поряд з низьким поглинанням йоду щитовидною залозою є ділянки з високою його акумуляцією (характерна "строката" сканограмма). Проби з придушенням Т3 і з тиролиберином можуть бути негативними. Це свідчить про те, що стимуляція щитовидної залози знаходиться під контролем НЕ ТТГ, а тіроідстімулірующіх імуноглобулінів. Відсутність в таких випадках тіротоксікоза пояснюється деструкцією більшої частини функціонуючої тканини залози. Підвищення поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою, яке зустрічається на ранніх стадіях хвороби, знижується при прогресуванні тіроідіта в зв'язку з руйнуванням і зменшенням функціональної активності щитовидної залози.
Лабораторна діагностика тіроідіта включає також, крім визначення загальних і вільних Т3 і Т4, визначення рівня ТТГ в сироватці крові. Підвищення рівня ТТГ в сироватці крові є найбільш раннім діагностичним ознакою гіпотіроза, коли ще відсутні його клінічні симптоми і ознаки. Концентрація ТТГ в сироватці крові понад 5 мкЕД / мл (норма - 0,4-4,5 мкЕД / мл) при нормальному вмісті св.Т4 свідчить про субклінічний гіпотіроз, наявність клінічних ознак підвищеного рівня ТТГ при зниженій концентрації св.Т4 - про маніфестному або клінічному гіпотіроз.
Діагноз. Грунтується на клінічній картині і даних лабораторних досліджень. Наявність серед інших членів сім'ї аутоімунних захворювань підтверджує можливість тіроідіта. Якщо титр антитіл до тироглобуліну в сироватці крові 1: 100 і вище, а титр антитіл до тіроідной пероксидазе вище 1:32, то без сумніву можна сказати, що у обстеженого є аутоімунний тіроідіт. У цьому випадку немає необхідності в біопсії щитовидної залози. Для з'ясування сумнівного титру антитіл в крові показана тонкоигольная біопсія щитовидної залози, яка допомагає правильній діагностиці.
Сонографія або ультразвукове дослідження (УЗД) щитовидної залози дозволяє визначити збільшення або зменшення її розмірів (обсягу залози в мл) і для тіроідіта характерно дифузне зниження її ехогенності. Подібна картина має місце і при дифузному токсичному зобі, тому за даними УЗД можна ставити діагноз. Результати цього дослідження є лише доповненням до клінічної картині і іншими показниками лабораторних досліджень, які допомагають клініцисту у вирішенні питання про діагноз захворювання.
При явищах гіпотіроза призначають препарати гормонів щитовидної залози (тиреоїдин, трийодтиронін, L-тироксин). Препаратом вибору є тироксин, особливо в осіб похилого віку. Доза у дорослих становить 1,4-1,7 мкг на 1 кг маси тіла, а у дітей-до 4 мкг на 1 кг маси тіла на добу. Таким чином, зазвичай для дорослого рекомендується доза близько 100-175 мкг / добу. У деяких випадках, особливо при атрофической формі тіроідіта, доза тироксину може бути збільшена до 200-225 мкг / cут. Призначення тіроідних препаратів, особливо у осіб похилого віку, які, як правило, мають ІХС, необхідно починати з невеликих доз (25 мкг), збільшуючи через кожні 2,5-3 тижні на 25 мкг під контролем клінічної симптоматики і змісту ТТГ в сироватці крові , домагаючись нормалізації його рівня. Контроль рівня ТТГ в сироватці крові проводити не частіше, ніж через 1,5-2 міс.
Що стосується застосування препаратів тіроідних гормонів у хворих тіроідіта на тлі еутироїдного стану, то, на нашу думку, доцільно застосування тироксину в добовій дозі 50-75 мкг, стежачи за тим, щоб у хворих, які отримують таке лікування, були відсутні симптоми навіть помірного тіротоксікоза. Тироїдні гормони мають імуномодулюючу дію і на тлі їх застосування знижується титр антитіл до різних антигенів щитоподібної залози. Крім того, нормалізує секрецію ТТГ, вони також благотворно впливають на щитовидну залозу, зменшуючи вивільнення ( "витік") з неї різних антигенів. Блокування навіть помірної надлишкової секреції ТТГ призводить до зворотного розвитку зоба або попереджає його розвиток.
У спробі вплинути на аутоімунні процеси (особливо на гуморальний імунітет) в щитовидній залозі тривалий час рекомендувалося призначення при цій патології глюкокортикоїдів в досить високих дозах. В даний час чітко показано неефективність використання кортикостероїдів при аутоімунному тіроідов. Глюкокортикоїди (преднізолон, починаючи з добової дози 40 мг з подальшим зниженням) призначають тільки при поєднанні тіроідіта з підгострим тіроідіта, що нерідко зустрічається в осінньо-зимовий період.
Описані випадки, коли у хворих, які страждають тіроідіта з явищами гіпотіроза, в період вагітності спостерігалася спонтанна ремісія. З іншого боку, є спостереження, коли у хворої з тіроідіта, у якій до і протягом вагітності відзначалося еутироїдного стан, після пологів розвивалися явища гіпотіроза.
При гіпертрофічній формі тіроідіта і вираженому явище здавлення органів середостіння збільшеною щитовидною залозою рекомендується оперативне лікування. Хірургічна операція показана також в тих випадках, коли тривало існуючий помірне збільшення щитовидної залози починає швидко прогресувати в обсязі (розмірах).
Прогноз. Захворювання має тенденцію до повільного прогресування. У деяких випадках задовільне самопочуття і працездатність хворих зберігаються протягом 15-18 років, незважаючи на короткочасні загострення. У період загострення тіроідіта можуть спостерігатися явища незначного тіротоксікоза або гіпотіроза; останній частіше зустрічається після пологів. Наявність в щитовидній залозі ділянок з низьким поглинанням радіонукліда ( "холодні" вузли) служать показанням до тіроідектоміі.