Доведено, що найбільш ефективною в цьому плані є комбінована терапія препаратами L-Т4 і йоду.
В останні десятиліття спостерігається наступна загальна тенденція хірургії щитовидної залози (ЩЗ): якщо хірургічна операція на ЩЗ з приводу вузлового еутиреоїдного зоба взагалі робиться, то видаляється більшість органу, після чого пацієнт отримує замісну терапію препаратами левотироксину (L-Т4). Таким чином, мова йде, з одного боку, про значні обмеження в показаннях до оперативного лікування, а з іншого - про те, що в тих ситуаціях, коли операція дійсно показана, найчастіше найбільш раціональним виявляється проведення тиреоїдектомії. Відсутність в нашій країні єдиних підходів до оперативного лікування захворювань ЩЗ призводить до того, що до ендокринологів надходять пацієнти, яким в однакових клінічних ситуаціях робляться абсолютно різні за обсягом операції. Найчастіше це пацієнти з частковоюрезекцією ЩЗ із залишенням того чи іншого обсягу тиреоїдної тканини (тиреоїдний залишок). Субтотальная або часткова резекції ЩЗ є найчастішими обсягами хірургічних втручань на ЩЗ в нашій країні.
Розбираючи принципи профілактики післяопераційного рецидиву вузлового зоба після часткових резекцій ЩЗ, перш за все відзначимо необхідність такої профілактики, оскільки ризик післяопераційного рецидиву вузлового зоба після часткових резекцій ЩЗ досить високий і варіює від 20 до 80%. Це пов'язано з тим, що вузловий (багатовузловий) колоїдний проліферуючих зоб є патологією всієї ЩЗ, незважаючи на локальний характер перших проявів. У перінодулярной тканини ЩЗ, як правило, виявляються зобно зміни тієї чи іншої вираженості, які і є морфологічною основою для утворення нових вузлів. Рецидив вузлового зоба в тиреоїдних залишку обумовлений активною проліферацією тиреоцитов в зобно-зміненої тканини ЩЗ. Таким чином, профілактика рецидиву вузлового зоба повинна мати на увазі призначення препарату, що пригнічує проліферативні процеси.
Відомо, що основна роль в процесі утворення колоїдних вузлів відводиться аутокрінним ростових факторів (АРФ), зокрема инсулиноподобному ростового фактора 1-го типу (ІРФ-1), епідермального ростового фактора (ЕРФ) і фактору росту фібробластів (ФРФ), які в умовах зниження вмісту йоду в ЩЗ надають потужний стимулюючий вплив на проліферацію тиреоцитов. Основним фізіологічним блокатором продукції АРФ є йод, пов'язаний з ненасиченими жирними кислотами (йодлактони). В експериментальних роботах було показано, що аутокрінная продукція тиреоцитах ИРФ-1 може бути повністю блокована йодом [1]. Більш того, зростання ізольованих інтактних фолікулів ЩЗ, що містять достатню кількість йоду, не вдається простимулювати додаванням ТТГ [2], а при блокаді рецепторів ИРФ-1 специфічними антитілами ТТГ не здатний надати трофічні ефекти на тиреоцитах [3].
У рандомізованому дослідженні J. Feldkamp і співавт. [5], в якому протягом 52 тижнів спостерігали 107 пацієнтів після резекції ЩЗ, було показано, що рецидиви могли виникати як на тлі монотерапії L-Т4, так і на тлі комбінованої терапії L-Т4 і йодом, але в останньому випадку відбувалося істотно більше зниження рівня тиреоглобуліну, який в даному випадку розглядали як маркер гіперстимуляції тиреоцитов, а його високий рівень - як предиктор рецидиву зоба. Як уже неодноразово вказувалося, гіперпластичні процеси в ЩЗ, найбільш ймовірно, розвиваються по незалежним від ТТГ механізмам.
- у пацієнтів з великим тиреоїдних залишком, який забезпечував еутиреоїдного стан, на фоні комбінованої терапії відбувалося більш виражене зменшення обсягу залишкової тканини ЩЗ, ніж на фоні монотерапії йодом (200 мкг);
- у пацієнтів з післяопераційним гіпотиреозом на тлі комбінованої терапії також відбувався більш виражений регрес обсягу залишкової тиреоїдної тканини, ніж на фоні монотерапії L-Т4.
Останній момент вимагає більш детального обговорення. Дійсно, після резекції ЩЗ, незважаючи на збереження тиреоїдного залишку того чи іншого обсягу, у багатьох пацієнтів розвивається післяопераційний гіпотиреоз. У ситуації, коли була зроблена тіреоідектомія, гіпотиреоз розвивається в 100% випадків, при цьому у пацієнта відсутня тиреоїдний залишок і все спостереження має на увазі оцінку рівня ТТГ на тлі замісної терапії L-Т4. У разі резекції ЩЗ, крім необхідності компенсації гіпотиреозу, у пацієнта потрібно періодично контролювати стан решти ЩЗ за допомогою УЗД, оскільки розвиток післяопераційного гіпотиреозу не виключає можливість рецидиву вузлового зоба. У такій ситуації також найбільш раціонально призначення комбінованої терапії L-Т4 і йодом - L-Т4 буде компенсувати післяопераційний гіпотиреоз, а йод сприятиме профілактиці рецидиву зоба. Як і в разі лікування зоба, на тлі комбінованої терапії рівень ТТГ рекомендується підтримувати в нізконормальном діапазоні.
Таким чином, на сьогоднішній день алгоритм лікування та профілактики післяопераційного рецидиву вузлового зоба багато в чому обумовлений обсягом залишилася тиреоїдної тканини, який оцінюється за допомогою УЗД [5]. В нашій модифікації він представлений на малюнках 1 і 2 [6]. Найбільш простий цей алгоритм в ситуації, коли пацієнтові виконана тиреоїдектомія, яка призводить до розвитку гіпотиреозу, при цьому рецидив вузлового зоба неможливий. В цьому випадку пацієнту призначається L-Т4 під контролем рівня ТТГ, а в інших методах дослідження необхідності немає (рис. 1). Якщо обсяг тиреоїдного залишку досить великий, щоб підтримувати еутиреоїдного стан (зазвичай більше 8-10 мл), пацієнту може бути призначена монотерапія препаратами йоду в дозі близько 200 мкг на добу.
Однак, відповідно до процитованої вище роботою, комбінована терапія L-Т4 і йодом має певні переваги і в цій ситуації. У тому випадку якщо на тлі монотерапії йодом у міру спостереження з часом виявляється підвищення рівня ТТГ (розвивається субклінічний гіпотиреоз) або при УЗД виявляється прогресуюче збільшення розміру залишилася тканини ЩЗ, лікування доповнюється L-Т4 з метою підтримки рівня ТТГ в інтервалі 0,3-0 , 7 мед / л (рис. 2). У тому випадку якщо у пацієнта після операції розвивається гіпотиреоз (навіть субклінічний) і при цьому ЩЗ видалена в повному обсязі (тиреоїдний залишок близько 3-8 мл), рекомендується призначення комбінованої терапії L-Т4 і йодом.
В даному випадку L-Т4 призначається в якості замісної терапії, а йод, пригнічуючи проліферативні процеси в тиреоїдних залишку, забезпечує профілактику рецидиву вузлового зоба. Комбінована терапія має на увазі або призначення окремо двох препаратів, або, що значно зручніше для пацієнта, фіксованих комбінацій йоду і L-Т4 в одній таблетці. На вітчизняному фармацевтичному ринку недавно з'явився новий комбінований препарат Йодокомб. Він представлений двома варіантами поєднання йоду і L-Т4 - Йодокомб 50/150, що містить 50 мкг L-Т4 і 150 мкг йоду, і Йодокомб 75/150, що містить 75 мкг L-Т4 і 150 мкг йоду. Зручність використання двох дозувань препарату Йодокомб полягає в можливості індивідуального підбору дози L-Т4 в складі комбінованого препарату від 50 до 150 мкг на добу, що зумовлює ефективність і безпеку лікування.
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: захворювання щитовидної залози, еутиреоїдний зоб, йод, ендокринологія
1. Hintze G. Emrich D. Köbberling J. Treatment of endemic goitre due to iodine deficiency with iodine, levothyroxine or both: results of a multicentre trial // Eur. J. Clin. Invest. 1989. Vol. 19. № 6. P. 527-534.
2. Gärtner R. Greil W. Demharter R. Horn K. Involvement of cyclic AMP, iodide and metabolites of arachidonic acid in the regulation of cell proliferation of isolated porcine thyroid follicles // Mol. Cell. Endocrinol. 1985. Vol. 42. № 2. P. 145-155.