В даний час відомо, що найбільш часта причина порушень стану плода під час вагітності - плацентарна недостатність (ПН), що є основною причиною внутрішньоматкової гіпоксії, затримки росту і розвитку плоду, його травм в процесі пологів [4,14,8].
Порушення функції плаценти може відбуватися під впливом різних факторів - ендокринних, гіпоксичних, токсичних, інфекційних; внаслідок акушерської та екстрагенітальної патології матері, екологічних і фармакологічних впливів в період вагітності [1]. У клінічній практиці виділяють первинну і вторинну Пн. Первинна ПН характеризується змінами в будові, розташування, прикріплення плаценти і дозріванні ворсин хоріона. Вторинна ПН характеризується інволюційному-дистрофічними і запальними змінами плаценти, що розвиваються в II-III триместрах вагітності.
ПН може мати як гостре, так і хронічний перебіг. Гостру ПН визначають порушення матково-плацентарного кровообігу. Вона частіше розвивається на тлі великих інфарктів та передчасної відшарування нормально розташованої плаценти, внаслідок чого настає загибель плода і переривання вагітності. Хронічна ПН виникає в результаті порушення компенсаторно-пристосувальних механізмів у поєднанні з циркуляторними розладами і інволюційному-дистрофічними процесами [13,15]. ПН також поділяють на відносну (компенсований) і абсолютну (декомпенсована). Компенсована ПН не потребує лікування, і вагітність в цих випадках може закінчитися своєчасними пологами життєздатним і здоровою дитиною. Зрив однієї з ланок фізіологічної адаптації материнського організму до вагітності може виявлятися гіпертензивними порушеннями, гострою (відшарування плаценти) або хронічної ПН, внутрішньоутробної затримкою росту плода (ВЗРП).
Характер адаптаційно-гомеостатичних реакцій плаценти залежить від причини виникнення ПН і має відмінності при екстрагенітальних і акушерських ускладненнях [13]. Абсолютна недостатність плаценти протікає у важкій формі і супроводжується ВЗРП ігіпоксіей плода (аж до його внутрішньоутробної загибелі). Вагітність у таких жінок частіше протікає на тлі загрози переривання. Виділяють дві основні форми хронічної недостатності плаценти:
1) порушення живильної функції (трофічна недостатність), при якій порушується всмоктування і засвоєння поживних продуктів, а також синтез власних продуктів обміну речовин у плода;
2) дихальна недостатність у зв'язку з порушенням транспорту кисню і вуглекислоти.
Обидві форми ПН можуть існувати самостійно або в поєднанні. У патогенезі ПН розрізняють порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу, метаболізму, синтетичної функції та стану клітинних мембран плаценти. При патології матково-плацентарного кровообігу відбувається порушення припливу крові в межворсінчатое простір, утруднення відтоку крові з нього і зміна реологічних і коагуляційних властивостей крові матки.
До числа найбільш важливих патофізіологічних змін в організмі при хронічній ПН вагітної відносяться гиповолемия і зниження перфузії органів. При цьому зростає чутливість судинних елементів до циркулюючих прессорним агентам і відбувається активація коагуляційного каскаду, що веде до одночасного зниження перфузії межворсінчатого простору [13,15,17,19]. Важливу роль в порушенні гемодинаміки плаценти грають реокоагуляціонним розлади. Гиперкоагуляция займає особливе місце в патогенезі ПН. Вихідна фізіологічна гіперкоагуляції крові, що досягає максимального розвитку до кінця III триместру, забезпечує локальний гемостаз в матці після пологів. При вагітності в організмі розвивається гіперволемія і знижується периферичний судинний опір. Ці механізми носять адаптаційно-захисний характер у здорових вагітних. У разі ж патології, що призводить до активації системи гемостазу, вони втрачають свою захисну функцію і сприяють збільшенню пн [17,19].
При вагітності, ускладненої затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, зменшується кількість проникаючих в міометрій трофобластичних елементів. Неповна інвазія трофобласта в спинальні артерії матері стає причиною недостатньої його перфузії і змін секреції гуморальних факторів. Розробка сучасних методів дослідження стану фетоплацентарного комплексу в динаміці вагітності та пологів дозволяє своєчасно діагностувати і лікувати основні клінічні форми страждання плоду - затримку внутрішньоутробного розвитку (гіпотрофію) та / або його хронічну гіпоксію.
Пренатальна діагностика зазначених станів встановлюється на підставі ехографії і фетометрії плаценти, кардіотокографії, доплерівської флоуметріі в судинах системи «мати-плацента-плід», цитології, амніоскопіі, гормональних методів (визначення естріолу, хоріонічного гонадотропіну, плацентарного лактогену). Післяпологова діагностика стану плаценти проводиться в основному за допомогою морфометричних і морфологічних методів. Метод ультразвукової допплерометрії, за допомогою якого здійснюють прямі вимірювання кровоплину в різних судинних зонах системи мати-плацента-плід в динаміці дозволяє оцінювати стан матково-плацентарного кровотоку і тому має важливе діагностичне і прогностичне значення в групі вагітних високого перинатального ризику. Відзначено прямопропорційна з високим коефіцієнтом кореляції залежність між ступенем гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід і частотою затримки розвитку плода, внутрішньоутробної гіпоксією, оперативним розродження шляхом операції кесаревого розтину, важким станом новонародженого і перинатальними втратами. Остаточний діагноз встановлюється з урахуванням взаємодоповнюючих даних комплексного дослідження: ехографії, КТГ і допплерометрії [9].
Профілактика і лікування ПН і затримки внутрішньоутробного розвитку плода включають в себе заходи, спрямовані на поліпшення матково-плацентарного кровообігу і мікроциркуляції, нормалізацію газообміну в системі мати-плід, поліпшення метаболічної функції плаценти, відновлення порушеної функції клітинних мембран. В останні роки значно розширився арсенал лікарських засобів, що використовуються при ПН. Ефект застосовуваних лікарських засобів реалізується в основному на рівні мікроциркуляторного русла плаценти. При цьому умовно виділяють кошти, що діють на судинний компонент кровотоку і на реологічні властивості і антикоагулянтний потенціал крові. До числа лікарських засобів, які мають вплив на судинний компонент матково-плацентарного судинного басейну, відносяться? - адреноміметики. Їх дія обумовлена зниженням тонусу і амплітуди скорочень матки, загального периферичного судинного опору, діастолічного артеріального тиску, почастішанням частоти серцевих скорочень без істотного зниження артеріального тиску (АТ). Під їх впливом значно зростає пульсовий АТ і хвилинний обсяг серця, збільшується гемоперфузія матки і фето-плацентарного басейну. До даної групи належать фенотерол, тербуталін, гексопеналін. При високій активності мускулатури матки і гострої гіпоксії плода внутрішньовенне введення? -адреноміметиків матері сприяє поліпшенню матково-плацентарного кровотоку.
Найкращий ефект від їх застосування досягається за «рідинної навантаженням» і кардіотонічними засобами. Цей метод лікування доповнюється метаболічної терапією, лазерним впливом та ін. [5,10,11,12]. Для поліпшення транспорту кисню до плоду можуть бути використані судинорозширювальні засоби та препарати, що нормалізують процеси мікроциркуляції в плаценті і матці (теофілін, ксантинол никотинат). В останні роки широке застосування в лікуванні плацентарної недостатності знайшли такі препарати, як Актовегін, інстенон, троксерутин. Ці препарати діють на патогенетичні ланки розвитку плацентарної недостатності, включаючись в процеси метаболізму, беруть участь в регуляції енергозабезпечення, коригуючи порушені компенсаторні можливості організмів матері і плоду [15]. Для поліпшення матково-плацентарного кровообігу також використовують внутрішньовенні інфузії реополіглюкіну, декстранів, а також препарати, що покращують реологічні властивості крові (гепарин, фраксипарин).
В останні роки для лікування ПН стали застосовуватися еферентні методи лікування (плазмаферез). Рекомендують використовувати ультрафіолетове опромінення крові, медичний озон, лазерну терапію. Профілактика і лікування даної патології найбільш перспективні при ранніх проявах Пн. Удосконалення ультразвукової діагностичної апаратури дає можливість виявляти ранні, доклінічні стадії порушень функції плаценти. В даний час акцент перинатальної допомоги зміщується в бік попередження развітіяплацентарной недостатності. Тому особливо важливим є пошук безпечних і ефективних засобів профілактики даної патології у жінок з ускладненим перебігом вагітності. Чи виправдане лікування вагітних з високим ризиком Пн. В першу чергу це вагітні з внутрішньоутробної інфекцією, гестозом, аутоімунної патологією. За даними літератури, найбільш ефективний метод лікування початкових проявів ПН - застосування активатора клітинного метаболізму Актовегіну в поєднанні з? -міметікамі [18].
Актовегін активізує обмін речовин в тканинах, поліпшує трофіку, і стимулює процес регенерації. Активна речовина являє собою депротеінізований гемодериват з телячої крові з низькомолекулярними пептидами і дериватами нуклеїнових кислот. Актовегін покращує клітинний метаболізм шляхом збільшення транспорту та накопичення глюкози і кисню, посилення внутрішньоклітинної утилізації. Ці процеси призводять до прискорення метаболізму АТФ і підвищенню енергетичних ресурсів клітини. За умов, що обмежують нормальні функції енергетичного метаболізму (гіпоксія, недолік субстрату), і при підвищеному споживанні енергії (загоєння, регенерація) Актовегін стимулює енергетичні процеси функціонального метаболізму і анаболізму. Вторинним ефектом є посилення кровопостачання. При порушеннях метаболізму і кровопостачання головного мозку, наприклад, при синдромі церебральної недостатності (деменція), погіршується перенесення глюкози через гематоенцефалічний бар'єр і її утилізація клітинами. Знижуються також активність піруватдегідрогенази і концентрація ацетилхоліну. Застосування Актовегіну покращує транспорт і утилізацію глюкози, при цьому спостерігається підвищення споживання кисню. Під впливом інфузій Актовегіну істотно поліпшуються показники центральної гемодинаміки у вагітних, що мали гипокинетический тип кровообігу. При цьому значно знижується загальний периферичний судинний опір і поліпшується плодово-плацентарний кровотік [6]. Застосування Актовегіну значимо покращує показники артеріального і венозного кровотоку в системі мати-плацента-плід, що дозволяє зменшити частоту дострокового розродження при ПН і несприятливих перинатальних наслідків [2]. Інфузійна терапи Актовегін має виражений терапевтичний ефект на стан плода, що розвивається в умовах плацентарної недостатності, що виражається в достовірному поліпшенні кровотоку в плодово-плацентарних судинах і динаміці його внутрішньоматкового зростання. Крім того, лікування Актовегін сприяє кращій переносимості плодом родового акту.
Позитивний вплив Актовегіну на плодово-плацентарний кровообіг пов'язане насамперед з поліпшенням доставки кисню, збільшенням перфузії глюкози і відновленням аеробного метаболізму в плаценті [6]. Комплексне лікування розвивається в третьому триместрі ПН препаратами Актовегін і гініпрал дозволяє домогтися задовільних перинатальних наслідків, незважаючи на супутню екстрагенітальної патології у матері [3]. Фальянц А.Г. Захаров І.В. [16] провели лікування ПН 53 вагітних з міомою матки. Був запропонований комплекс препаратів, що поліпшують матково-плацентарний кровотік, кожен з яких нормалізував окремі ланки порушеного плацентарного кровообігу і в цілому створював систему захисту стану плода. Лікування проводилося при термінах вагітності 22-26 тижнів і в 32-36 тижнів. Комплекс включав дипіридамол (таб.) - 25 мг 3 рази на день. пентоксифілін 400 мг по 1 ін. 2 рази в день і Актовегін (таб.) - 0,2 г 3 рази на день. При декомпенсації ПН проводилися інфузії Актовегіну і реополіглюкіну з пентоксифіліном. Отримано значні позитивні зміни при контрольних КТГ і ультразвукових дослідженнях. Перинатальні втрати були відсутні. Демидович Є.О. Ігнатко І.В. [7] з метою корекції виявлених гемодинамічних порушень у плодів з синдромом затримки росту використовували Актовегін у вигляді драже по 200 мг три рази на добу протягом трьох тижнів. Вагітним з ПН на тлі екстрагенітальної патології, які тривалий час поточного гестоза, тривалої загрози переривання і синдромом затримки росту плода II ступеня даний лікарський засіб призначали внутрішньовенно крапельно у вигляді 10% розчину з хлоридом натрію (250 мл на курс 7-10 процедур).
Рекомендована схема використання Актовегіну в терапевтичних цілях включає початок його застосування з внутрішньовенного крапельного введення препарату через день 5 разів у дозі 5 мл в 250 мл 5% глюкози або фізіологічного розчину. Далі продовжують прийом препарату перорально по 1 таблетці 3 рази на день протягом 3-4 тижнів. У хворих зі звичним невиношуванням можливо і профілактичне застосування Актовегіну. В цьому випадку можна обмежитися пероральним призначенням препарату по 1 таблетці 3 рази на день протягом 2-3 тижнів. Таким чином, Актовегін є одним з перспективних препаратів, застосування яких дозволяє домогтися гарних результатів у лікуванні і профілактиці плацентарної недостатності. Однак проблема лікування ПН залишається не до кінця вирішеною і вимагає подальших досліджень в цьому напрямку.
4. Гармашева Н.Л. Константинова М.М. Патофізіологічні основи охорони внутрішньоутробного розвитку людини. Л., 1985., 159 с.