Короткий опис
Подагра - захворювання, пов'язане з порушенням пуринового обміну, що характеризується підвищенням вмісту сечової кислоти в крові (гіперурикемією) і відкладенням уратів в суглобових і / або навколосуглобових тканинах. Виявлення гіперурикемії недостатньо для встановлення діагнозу, тому що лише 10% осіб з гіперурикемією страждають на подагру. Найбільш поширені причини: знижена екскреція або підвищене утворення сечової кислоти. Для хронічної подагри характерне утворення тофусів.
Статистичні данні. Гіперурикемію виявляють у 4-12% населення, подагрою страждає 0,1% населення. Більшість хворих (80-90%) - середнього або старшого віку з попередньої протягом 20-30 років асимптоматичною гіперурикемією. Частіше хворіють чоловіки (20: 1). До менопаузи жінки хворіють рідко, можливо, за рахунок впливу естрогенів на екскрецію сечової кислоти. Рідко спостерігають гострий напад подагри у підлітків і молодих людей, зазвичай він опосередкований первинним або вторинним дефектом синтезу сечової кислоти. Переважний вік - старше 45 років.
Етіологія
• Гіперпродукцію сечової кислоти при нормальному рівні її екскреції відзначають у 10% пацієнтів •• Первинна гиперпродукция пов'язана з •• дефектами ферментативної системи синтезу сечової кислоти •• підвищенням активності 5 - фосфорибозил - 1 - синтетази •• недостатністю гіпоксантин - гуанінфосфорібозіл трансферази •• з хворобами накопичення глікогену (типи 1, 3, 5, 7) •• Вторинна гиперпродукция обумовлена •• підвищеним розпадом клітин при алкоголізмі, мієлопроліферативних захворюваннях, хронічному гемолізі, псоріазі або проведенні п ротівоопухолевой хіміотерапії •• підвищенням катаболізму пуринів при алкоголізмі, тканинної гіпоксії, надмірних фізичних навантаженнях •• впливі ЛЗ: цитостатических імунодепресантів, ціанокобаламіну, фруктози.
• Порушення екскреції сечової кислоти (виділення сечової кислоти менш 700 мг / добу) спостерігають у 90% пацієнтів. Може бути пов'язано з •• хворобами, які ведуть до зниження кліренсу уратів: нирковою недостатністю, дегідратацією, ацидозом, гиперпаратиреозом, гіпотиреоз, гиперальдостеронизмом, еклампсією, гіпоестрогенеміей •• дією ЛЗ: діуретиків, алкоголю, малих доз ацетилсаліцилової кислоти, кофеїну, діазепаму, дифенгідраміну, аскорбінової кислоти, свинцю.
Генетичні аспекти. Активність фосфорибозил пирофосфат синтетази 1 (311850, ген PRPS1, Xq22 q24) контролюється Х - хромосомою, тому хворіють тільки особи чоловічої статі.
Патогенез подагричного нападу. В результаті тривалої гіперурикемії в синовіальній мембрані і хрящі формуються мікротофуси (скупчення кристалів). Внаслідок травми, підвищення температури в суглобі або зміни концентрації сечової кислоти в крові або синовіальної рідини мікротофуси руйнуються, і кристали виходять в суглобову порожнину. Синовіальні клітини продукують ІЛ - 1, ІЛ - 6, ІЛ - 8, виконують роль хемоаттрактантов для нейтрофілів. Імуноглобуліни і компоненти комплементу опсонізірующая (обволікають) урати, стимулюючи фагоцитарну активність нейтрофілів. Фагосоми нейтрофілів, що поглинув кристали, зливаються з лізосомами, а лізосомні ферменти руйнують білкову оболонку кристалів. Кристали пошкоджують нейтрофіли, а виділяються в синовіальну порожнину лізосомні ферменти запускають запалення.
Симптоми (ознаки)
ЛІКУВАННЯ
Загальна тактика • Призначають дієту №6. Лікування противоподагрической препаратами проводять при первинній подагрі довічно, при вторинної - в залежності від переборні ситуації, що провокує розвиток подагри. Режим • У гострий період - спокій.
Дієта • Продукти, споживання яких необхідно виключити •• алкогольні напої (особливо пиво) •• паренхіматозні органи тварин (печінка, нирки) • Харчові продукти, споживання яких слід обмежити •• риба (ікра, балтійська оселедець, сардини та ін .; в дієті допустима більша риба), ракоподібні •• м'ясо (телятина, свинина, птиця, бульйони) •• деякі овочі (горох, боби, гриби, цвітна капуста, спаржа, шпинат) • Харчові продукти, які можна вживати без обмежень •• зернові ( хліб, каші, висівки) •• молочні продукти (м локо, сметана, сир) •• все фрукти і фруктові соки •• жири (масло, маргарин, кулінарний жир) •• кави, чай, шоколад • більшість овочів (картопля, салат, капуста, помідори, огірки, гарбуз, цибуля, морква , буряк, редис, селера) •• цукор (але: викликає збільшення маси тіла!) •• спеції.
лікарське лікування
• Тактика при асимптоматичною гіперурикемії - в основному спостережна. Досліджують рівень екскреції сечової кислоти. Якщо він знаходиться в межах норми, раціонально обмежитися дієтичними рекомендаціями. На думку деяких дослідників, при перевищенні нормальної екскреції сечової кислоти необхідно призначення алопуринолу, проте не показано перевагу застосування цього препарату перед немедикаментозним веденням хворого (в зв'язку з можливістю розвитку побічних ефектів від лікування, а також його високою вартістю).
• При лікуванні гострого подагричного артриту дуже важливі спокій і прохолодні обгортання •• Важливе місце займає колхіцин, який призначається по 0,5 мг кожну годину до стихання артриту, або до появи побічних явищ (блювання, проносу), але не менше 6-8 мг / сут. Для лікування гострого нападу подагри колхицин застосовують не більше доби.
• НПЗЗ (індометацин, ібупрофен, напроксен, піроксикам, але не саліцилати) застосовують зазвичай у великих дозах і коротким курсом (2-3 дні). Слід дотримуватися особливої обережності при супутніх захворюваннях печінки і нирок, особливо у пацієнтів похилого віку.
• Введення ГК в порожнину суглоба при гострому подагричний артрит небезпечно з огляду на можливу наявність нерозпізнаними септичного артриту, який дебютував під маскою подагри або на її тлі. Крім того, надзвичайна хворобливість суглоба при подагрі ускладнює будь-які маніпуляції.
• Урікостатіческіе і урикозурические препарати під час гострого нападу не застосовують, оскільки будь-які коливання концентрації уратів в крові здатні пролонгувати напад подагри.
• При зниженій екскреції уратів, збереженої функції нирок і відсутності сечових каменів можливе застосування як урикозурических, так і урікостатіческіх засобів. Ці властивості поєднує в собі аллопуринол + бензбромарон, застосовуваний по 1 таблетці 1 р / сут. Пропонований в зарубіжних посібниках з урікостатіческой метою пробенецид не зареєстрований в Російській Федерації. Загальновизнаним урікостатіческім (тобто блокує продукцію уратів) препаратом вважають аллопуринол. Алопуринол призначають в початковій дозі 100 мг / добу з подальшим поступовим збільшенням дози до 300 мг / сут за 3-4 тижні. Якщо СКФ знижена до 30-60 мл / хв доза алопуринолу не повинна перевищувати 100 мг / сут а при СКФ 60-90 мл / хв - не вище 200 мг / сут.
• При підвищеній екскреції сечової кислоти з сечею і / або подагрическом ураженні нирок перевагу віддають аллопуринолу. У перші тижні терапії алопуринолом у таких хворих показано застосування засобів, що підвищують розчинність сечової кислоти в сечі.
• При вторинної подагрі на тлі гематологічних, онкологічних захворювань в період цитотоксической або променевої терапії засобом вибору при лікуванні залишається аллопуринол.
Прогноз сприятливий при ранньому розпізнаванні і адекватному лікуванні. Прогностично несприятливі фактори: розвиток захворювання у віці до 30 років, стійка гіперурикемія понад 0,6 ммоль / л, стійка гіперурикозурія понад 1100 мг / сут, наявність сечокам'яної хвороби в поєднанні з інфекцією сечовивідних шляхів, прогресуюча нефропатія, особливо в поєднанні з ЦД і артеріальною гіпертензією. Гіперурикемія служить провісником ІМ і смерті у хворих на гіпертонічну хворобу і застійною серцевою недостатністю.
Вікові особливості • Діти та підлітки: початок захворювання в даній віковій групі вказує на наявність вроджених порушень обміну речовин • Особи похилого віку: подагра зазвичай пов'язана з прийомом ЛЗ. Жінки в пременопаузальний період хворіють дуже рідко.
МКБ-10 • M10 Подагра
Додаток. Подагра кальцієва сімейна існує у вигляді двох форм (* 118600, 5p, ген CCAL1, # 61634 ;; хондрокальциноз з ранньої маніфестацією остеоартритів, * 600668, 8q, ген CCAL2, # 61634;). Клінічно: артропатія, гострі перемежовуються артрити, анкилозирование суглобів, хондрокальциноз. Лабораторно: кристали пірофосфату кальцію в синовіальній рідині при нормальному рівні кальцію сироватки, зниження активності пірофосфогідролази в синовіальній рідині. Синоніми: кальциноз обмежений, хвороба накопичення пірофосфату кальцію, хондрокальциноз суглобової сімейний.
МКБ-10. M11.1 Спадковий хондрокальциноз.