Перший подагрик, ім'я якого зберегла історія, був тиран Гісрон, що жив в V столітті до н. е. в Сіракузах.
Ця хвороба мучила тата Римського Григорія Великого, онука Тамерлана астронома Улугбека, Христофора Колумба і Чарлі Чапліна. Подагра передавалася з покоління в покоління в пологах Медічі, Османов, герцогів Лотарингских (Гізов), Черчіллем-Мальборо.
Хоча хвороба описана ще Гіппократом, справжні причини її пояснені відносно недавно.
У 1776 р шведський хімік Карл Шеєле виявив в ниркових каменях у подагриків сечову кислоту. Століття по тому в працях медико-хірургічного товариства англійський лікар Арчибальд Гаррод писав: «У крові хворого подагрою постійно міститься сечова кислота у формі урати натрію, який може бути виділений в кристалічній формі». Свої спостереження вчений підтверджував ефектним експериментом: опускав в кров хворого подагрою нитку, і та покривалася кристалами сечокам'яної з'єднань.
Барвистий портрет потенційного подагрика дав ще в XIX столітті великий діагност професор, директор факультетської терапевтичної клініки Московського університету Г. А. Захар'їн:
«Людина років під 40, гарного складання, зайвого харчування і з хорошим травленням, добре їсть і тілесно недіяльний, давно вже помічає
у себе червону сечу, словом, кандидат на подагру, але не представляє ще жодного місцевого її симптому ».
У 1899 р твердо встановлено, що саме вони відіграють ключову роль в запаленні суглобів.
На суглобах. сечова кислота
Дійсно, у всіх хворих на подагру збільшений рівень сечової кислоти (гіперурикемія), але переважна більшість їх ніколи не відчували нападу гострого артриту. А це означає, що розвиток подагри обумовлено якимись патофізіо-логічними особливостями, що викликають відкладення кристалів сечової кислоти (МК)
в тканинах, яке супроводжується запаленням і подальшими дегенеративними змінами. Інакше кажучи, сверхуровень МК хоча і головний, але не єдиний фактор розвитку хвороби. Порушення пуринового метаболізму лише привертає до неї.
Багато що залежить від способу життя людини (харчування, рухливості, наявності шкідливих звичок). Наприклад, в блокадному Ленінграді і ще довгий час після війни
не було жодного пацієнта з по-Дагрей. Сьогодні ж через вживання м'ясної, жирної і вуглеводної їжі, перекусів-фастфудів подагра мучить все більше людей в Європі.
У лікуванні хвороби багато що залежить від пацієнта, від дотримання ним рекомендацій лікаря. А змінитися і перебудувати спосіб життя, без чого подагру не здолати, не так-то просто.
Оскільки інформації про дієту і купірування нападів вистачає, поговоримо про проблему, якій приділяється недостатньо уваги, - поєднанні подагри з серцево-судинними захворюваннями.
Як же лікуватися пацієнту, якщо у нього підвищений артеріальний тиск і турбує серце?
судинне обтяження
Подагра вражає не тільки суглоби - страждає весь організм. Особливість найтяжчого прояви порушеного пуринового обміну - часте поєднання хвороби з артеріальною гіпертензією (АГ), метаболічним синдромом, цукровим діабетом 2-го типу, для яких характерний високий ризик серцево-судинних катастроф.
Поширеність ІХС при подагрі (а також ймовірність серцево-судинних подій) вище, ніж в популяції в цілому.
Тісний патогенетична зв'язок ІХС та подагри, їх взаємне отя-гощением погіршують якість життя хворих, загрожують передчасної інвалідизації від численних ускладнень і смертю.
Високий ризик кардіоваскулярних катастроф, пов'язаних з атеросклеротичним ураженням судин. Відомо, що в коронарних такі зміни спостерігаються у 60% пацієнтів з подагрою. Виявлено, що від ХНН гинуть не більше чверті хворих на подагру, основна ж причина смерті - серцево-судинна патологія (інфаркт, інсульт).
Як лікувати такий «букет»
При лікуванні АГ, ІХС, хронічної серцевої недостатності (ХСН) у пацієнтів з подагрою важливо врахувати, як призначені препарати впливають на рівень МК і її виведення нирками: вони не повинні підвищувати перше і зменшувати друге.
Найбільші труднощі при виборі терапевтичної тактики викликає ХСН. З одного боку, не всі такі хворі можуть тримати натрієвий баланс без діуретиків, що закономірно призводить до загострення і хронізації подагричного артриту, а з іншого - застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) швидко викликає негативні гемодинамічні ефекти. Доведено, що низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (застосовується як антиагрегант) сприяють збільшенню МК і знижують функції нирок, особливо у літніх в перший тиждень прийому.
Ведеться пошук препаратів, що володіють додатковим урикозуричною ефектом.
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) не роблять негативного впливу на обмін пуринів, глюкози і ліпідів; це дозволяє розглядати їх як засіб вибору у хворих з подагрою і гіперурикемією.
При лікуванні АГ важливо знизити у хворого подагрою дозу або кратність прийому нестероїдних протизапальних засобів.
Відомо, що при одночасному прийомі іАПФ з НПЗП (німесулід, диклофенак), особливо якщо видільна функція нирок ослаблена, зростає ризик накопичення калію і погіршується здатність іАПФ знижувати тиск.
Однак якщо активність запального процесу висока, дозу НПЗП неможливо зменшити. В такому випадку пропонують комбінацію іАПФ з блокаторами рецепторів ангіотензину ІІ (БРА). БРА, на відміну від іАПФ, забезпечують більш повне блокування тканинних рецепторів ангіотензину ІІ.
БРА і іАПФ сьогодні розглядаються як засоби першої лінії в лікуванні АГ при подагрі і гіперурикемії.
Для пацієнтів з ураженням нирок альтернативою іАПФ є препарати групи БРА. Наприклад, телмісартан краще захищає міокард, в т. Ч. При хронічній нирковій недостатності, так як виводиться в основному не нирками.
Блокатори кальцієвих каналів (БКК) не роблять несприятливого впливу на рівні глюкози і МК крові і можуть широко застосовуватися у хворих з подагрою, гіперурикемією та метаболічним синдромом. БКК мають великі терапевтичні можливості при безсимптомному і клінічно значущому порушення функції міокарда. У комбінації БКК з іАПФ і БКК з БРА досягається оптимальний захисний ефект міокарда і нирок.
Що стосується бета-блокаторів, то для лікування серцево-судинних захворювань некардіоселективні бета-адреноблокатори (БАБ) при подагрі в даний час не рекомендуються через здатність підвищувати рівень МК. Вважається, що кардіоселективні БАБ, наприклад небіволол, при дисфункції міокарда лівого шлуночка не викликають значного підвищення рівня МК крові. БАБ, що не володіють внутрішньої активністю бетаксолол, бісопролол, метопролол, небіволол, можуть активно і довго призначатися при АГ, ХСН і надшлуночкових порушеннях ритму у хворих на подагру, оскільки не впливають на пуриновий обмін.
Щодо діуретиків можу сказати, що тіазиди збільшують рівень МК і калію в крові, тому при подагрі, особливо з ураженням нирок, вони протипоказані. Діуретики взагалі, а тіазидні зокрема, небажано поєднувати з іншими препаратами, що збільшують рівень МК в крові. Перевагу віддають спіронолактон, а в останні роки - Еплеренон - селективного антагоніста альдостерону: вони не впливають на МК крові. Гіперурикемічну властивість у петльових діуретиків виражено в меншій мірі, ніж у тіазидних. Перші використовуються в основному при розвитку набрякового синдрому при ХСН і в ситуаціях, коли застосування антагоністів альдостерону небезпечно з огляду на розвитку гіперкаліємії (наприклад, при хронічній нирковій недостатності). Засоби вибору у пацієнтів з подагричної кардиопатией, ХСН, АГ або набряклим синдромом може бути тіеніловая кислота (діфлюрекс), що володіє Гіпоурікеміческіе (переважно урікодепрессівним), диуретическим і м'яким гіпотензивний ефекти.
Дмитро Піцко, асистент кафедри поліклінічної терапії ГрГМУ.