В останні роки накопичується все більше доказів того, що депресія і інші психологічні фактори є незалежними факторами ризику ішемічної хвороби серця (ІХС) і повинні розглядатися в сукупності з такими визнаними факторами ризику, як дисліпідемія, артеріальна гіпертонія і куріння.
В цілому ряді багаторічних контрольованих досліджень встановлено, що в осіб з депресією ризик захворіти ІХС і перенести ІМ майже в 2 рази вище, ніж в осіб без депресії [2, 6]. В даний час немає абсолютної ясності в питанні про те, чому хворі на депресію схильні до ІХС. Однак передбачається, що можливим патофизиологическим механізмом такого взаємозв'язку можуть бути порушення в системі згортання крові. Встановлено, що у пацієнтів з депресією є значні дефекти фізіологічних характеристик тромбоцитів, такі як підвищений рівень внутрішньоклітинного вільного кальцію, гіперчутливість серотонінових (5-HT) і катехоламінових рецепторів, гіперпродукція фактора 4 і бета-тромбоглобуліна. Ці особливості призводять до підвищеної вазоконстрикції, а також сприяють більш активної агрегації тромбоцитів. Підвищений рівень катехоламінів в крові, характерний для хворих з тривогою і депресією, в свою чергу підвищує ризик активації тромбоцитів, процесів агрегації і подальшого тромбоутворення, тісно пов'язаних з розвитком гострих коронарних синдромів [7].
Депресія не тільки є фактором ризику розвитку ІХС, а й значно обтяжує клінічний перебіг ІХС, а також впливає на прогноз захворювання. Наші дослідження свідчать, що хворі на ІХС з депресією частіше скаржаться на напади стенокардії, обмеження фізичної активності, мають гірший функціональний статус, більш низька якість життя [5, 8]. Вони рідше повертаються до трудової діяльності після перенесеного ІМ або операції АКШ.
При вивченні впливу депресії на прогноз ІХС встановлено, що депресія є потужним незалежним предиктором смертності у хворих з встановленою ІХС. Рівень смертності у хворих, які перенесли ІМ і страждають депресією, в 3-6 разів вище, ніж у хворих, які перенесли ІМ і не мають ознак депресії [2, 9]. Значимість депресії як предиктор серцево-судинних катастроф носить більш акцентуйований характер у хворих з аритміями, а також у літніх хворих на ІХС. Зокрема, встановлено, що якщо у 70-річного чоловіка діагностується депресія, то ймовірність серцево-судинної катастрофи у нього майже в 2 рази вище, ніж у чоловіка того ж віку без депресії [10]. Важливо відзначити, що негативний вплив на прогноз надає не тільки так звана велика депресія, але і депресія легкого ступеня тяжкості.
Ще один механізм, що пояснює зв'язок між депресією і підвищеною смертністю у хворих на ІХС, - це вплив депресії на прихильність (комплайенс) хворих до лікування. Встановлено, що при наявності депресії хворі ІХС рідше дотримуються здорового способу життя, гірше виконують лікарські рекомендації щодо дотримання дієти, відмови від куріння, режиму фізичної активності, необхідності обмеження алкоголю. Наявність депресивної і тривожно-депресивної симптоматики негативно впливає і на прихильність хворих до рекомендованої кардіологом медикаментозної терапії. У хворих на ІХС, які страждають депресією, утруднене проведення реабілітації та заходів з вторинної профілактики [13].
1. Пригнічений настрій (протягом більшої частини дня)
2. Зниження інтересів і здатності відчувати задоволення
3. Значне зниження або підвищення апетиту і маси тіла
4. Порушення сну (безсоння або сонливість)
5. Психомоторне збудження або загальмованість
6. Підвищена стомлюваність, занепад сил
7. Відчуття власної непотрібності або ідеї винності
8. Зниження здатності до концентрації уваги, прийняття рішень
9. Що повторюються думки про смерть, суїцидальні спроби
Diagnoctic and Statistical Manual of Mental Disorders (4-th ed.)
Призначення ТЦА хворим ІХС вкрай небажано внаслідок їх негативного впливу на серцево-судинну систему. Відомо, що застосування амітриптиліну та інших ТЦА в терапевтичних дозах супроводжується рефлекторною тахікардією, ортостатичної гіпотонією, особливо у літніх хворих, подовженням інтервалів P-Q, Q- T і комплексу QRS, більш вираженим у пацієнтів з вихідними порушеннями провідності. Не можна не зважати на несприятливі поведінкові ефекти, що виникають на тлі лікування ТЦА, - сонливість, зниження рівня уваги, погіршення пам'яті, утруднення інтелектуальної діяльності, порушення тонкої координації рухів. Прагнучи мінімізувати описані вище побічні ефекти, лікарі нерідко призначають дуже малі дози ТЦА (наприклад, 1 / 4-1 / 2 таблетки амитриптилина в день), що не є достатніми для отримання антидепресивної ефекту (мінімальна терапевтична доза амітриптиліну становить 2-3 таблетки на добу) . Побічні соматотропні і поведінкові ефекти ТЦА пов'язані з їх неселективних - впливом на кілька груп рецепторів ЦНС (a1-адренорецептори, серотонінові, мускаринові і гістамінові Н1-рецептори).
Антидепресанти нового покоління мають селективність і в зв'язку з цим позбавлені побічних властивостей, характерних для ТЦА. Вони майже не поступаються ТЦА по антидепресивний ефективності і перевершують їх по переносимості та безпеки застосування.
Антидепресантами першого ряду у хворих з серцево-судинними захворюваннями, а також у літніх хворих вважаються селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Препарати цієї групи гальмують зворотне проникнення серотоніну з синаптичної щілини всередину пресинаптичного нейрона і не роблять істотного впливу на інші нейромедіатори. Свою назву СИОЗС отримали через свою більшої селективності щодо блокування зворотного захоплення серотоніну, ніж зворотного захоплення норадреналіну (щонайменше в 10 разів). Крім того, СИОЗС мають незначне спорідненість до a1-адренорецепторів, м-холінорецепторів, гістамінового Н1-рецепторів, що забезпечує їх хорошу переносимість. СИОЗС на відміну від ТЦА не володіють здатністю до блокування повільних натрієвих каналів, в зв'язку з чим вони більш безпечні при передозуванні.
Препарати групи СИОЗС володіють не тільки антидепресивну, але і протівотревожним (анксиолитическим) дією, у зв'язку з чим ефективні при наявності у хворих депресією супутньої тривожної симптоматики, панічних атак, фобічних синдромів.
СИОЗС мають сприятливий кардіальний профіль. Побічні ефекти препаратів цієї групи мінімальні, особливо при дотриманні рекомендованих доз. Описано побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту (сухість у роті, нудота, діарея), а також сонливість, головний біль, запаморочення, тремор, пітливість. Побічні ефекти відмічаються рідко, як правило, в перші 2 тижні лікування і редукуються самостійно. У більшості випадків скасування препарату не потрібна.
Хоча все СИОЗС мають подібний механізм дії, проте окремі препарати цієї групи різняться за хімічною структурою, а також ступеня зв'язування з несеротоніновимі рецепторами ЦНС, тобто за ступенем селективності. Найбільшою селективністю в групі СИОЗС має циталопрам (ципрамил) [15]. Висока селективність препарату забезпечує його хорошу переносимість, безпека і низьку поведінкову токсичність.
Ципраміл володіє мінімальним у порівнянні з іншими антидепресантами ризиком межлекарственних взаємодій, оскільки пригнічує тільки один ізомер (1А2) цитохрому Р-450, який бере участь в оксидантному метаболізмі лікарських засобів різного механізму дії. Крім того, для препарату характерна низька інтенсивність зв'язування з протеїнами плазми крові. У зв'язку з цим застосування ЦИПРАМІЛУ у хворих, які постійно приймають кілька лікарських засобів, представляється кращим.
Після припинення тривалого прийому антидепресантів можливий розвиток синдрому відміни: поява головних болів, порушень сну, загального дискомфорту, тривоги і ін. При лікуванні ціпрамілом синдрому відміни не спостерігається, що пов'язано з великою тривалістю періоду напіввиведення препарату, що перевищує 30 год (у інших СИОЗС - 4 -15 год). Ця особливість дії ЦИПРАМІЛУ дозволяє проводити скасування препарату одномоментно, без попереднього зниження дози, навіть після тривалого (кілька місяців) курсу лікування. Результати численних плацебо-контрольованих досліджень свідчать, що ципрамил має високу антидепресивну ефективність при депресіях легкого та помірного ступеня тяжкості в дозі 20 мг / сут [16]. Поліпшення психологічного стану хворих спостерігається вже через 7-10 днів лікування. Необхідно відзначити простоту режиму дозування ЦИПРАМІЛУ - препарат призначається 1 раз на добу, титрация дози не потрібна. При важких депресіях терапевтичної вважається добова доза в 40 мг.
Ципраміл має сприятливий кардіальний профіль: застосування препарату в терапевтичних дозах не супроводжується кардіотоксичними ефектами (коливаннями артеріального тиску, зміною частоти серцевого ритму), в тому числі у хворих на серцево-судинними захворюваннями [17]. Метаналіз декількох досліджень за участю більш ніж 1400 пацієнтів, 30% з яких були особами похилого віку, показав, що препарат не має значного впливу на тривалість інтервалів P-Q. Q-T, комплексу QRS і процеси реполяризації міокарда [18].
Курс лікування ціпрамілом протягом 42 днів забезпечив значний антидепресивний ефект (зниження сумарного балу за опитувальником депресії Бека на 50% і більше від вихідного рівня) у 89% хворих. Хворі відзначали поліпшення настрою, нормалізацію сну (полегшення засипання, збільшення тривалості сну, зникнення почуття невиспанності), поліпшення апетиту, зменшення почуття занепокоєння, страху за серце, дратівливості. Препарат надавав деякий стимулюючий ефект: зменшувалася стомлюваність, зростали рухова активність, працездатність. Крім поліпшення психологічного статусу відзначали редукцію соматичних скарг, в тому числі скарг на болі і неприємні відчуття в області серця, перебої в роботі серця, почуття похолодання і оніміння кінцівок. На тлі лікування спостерігали позитивну динаміку показників якості життя хворих (збільшення сумарного показника якості життя до кінця курсу лікування на 28,4%; p<0,001). Кардиальный профиль ципрамила у больных ИБС, перенесших ИМ, был благоприятным. Препарат существенно не влиял на уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений, не оказывал аритмогенного и проишемического эффектов (по данным суточного мониторирования ЭКГ). Переносимость ципрамила у 74% больных была отличной, у 21% – хорошей (отмечались незначительно выраженные сонливость, головокружение, потливость, не потребовавшие отмены препарата).
Наявні на сьогодні дані свідчать про те, що препарати групи СИОЗС (в тому числі ципрамил) забезпечують достатню ефективність і безпеку при лікуванні коморбідних депресій у хворих на ІХС. Призначення СИОЗС позбавляє хворих від симптомів депресії, покращує їх клінічний стан в цілому і, можливо, позитивно впливає на прогноз основного захворювання. В даний час проводяться два великих багатоцентрових контрольованих дослідження по корекції депресивних розладів у хворих на ІХС - SADHART (з використанням СІЗЗС) і ENRICH (з використанням психотерапії). Ці дослідження через кілька років дадуть відповідь на питання, чи сприяє лікування депресії крім поліпшення клінічного стану зниження показників смертності у хворих, які перенесли ІМ.
4. Сarney RM, Rich MW, Tevelde A. et al. Am J Cardiol 1987; 60: 1273-5.
16. Montgomery SA, Pedersen V, Tanghoj P. et al. Ibit 35-40.