Показання до фасциально-футлярних висічення клітковини шиї. Особливості операції на лімфатичному апараті шиї при раку ЩЗ.
Фасциально-футлярних висічення клітковини шиї - це більш функціональна операція, при якій зберігаються анатомічні утворення шиї, видаляється при операції Крайла (внутрішньої яремної веною, грудинно-ключично-соскоподібного м'язом, додатковим і блукаючим нервами). Вона виконується при наявності метастазів в лімфатичних вузлах, що не спаяних з анатомічними утвореннями шиї, а також при так званих превентивних операціях, тобто у випадках, коли лімфатичні вузли шиї не пальпуються.
Більшість фахівців, що займаються лікуванням раку щитовидної залози рекомендують здійснення превентивного фасциально-футлярного висічення клітковини шиї при медуллярном і недиференційованому раку, а при високодиференційованих рішуче виступають проти такої операції. Однак в останні роки в літературі з'явилися повідомлення на користь виконання превентивної лімфодіссекціі при папілярному раку щитовидної залози.
Методика операції: розріз проводиться від соскоподібного відростка і далі йде вниз по задньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза. У підключичної області він триває по нижній шийній складці до переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза з протилежного боку. Шкірні клапті отсепарирован в сторони і грудино-ключично-соскоподібного м'яза відводиться назовні. Після операції на щитовидній залозі проводиться видалення клітковини і лімфатичних вузлів надключичной області, бічного трикутника шиї, лімфатичних вузлів і клітковини уздовж глибокої яремної вени, а також клітковини акцесорних області. Клітковина і лімфатичні вузли підщелепної і підборіддя областей не видаляються. Одночасно з видаленням первинного вогнища видаляється клітковина і лімфатичні вузли паратрахеальние і претрахеальние зон, а також преларіегеальние вузли.
При наявності метастазів в області передньоверхнього середостіння часто є можливість мобілізувати ці вузли через яремну вирізку грудини, однак при цьому не завжди вдається повністю видалити всі лімфатичні вузли з навколишньою клітковиною. Тому доводиться робити стернотомію. Досвідом видалення метастатичних лімфатичних вузлів з навколишньою клітковиною раку щитовидної залози, розташованих у верхній грудної апертурі, мають деякі спеціалізовані клініки, так як такі оперативні втручання виконуються як на шиї, так і в середостінні і носять комбінований характер.
Хірургічні втручання при рецидивах і після нерадикальних операцій мають свої особливості. При рецидивах пухлинне ураження, як правило, буває більш поширеним, ніж при первинної пухлини. Крім того, значні труднощі при операції обумовлені вираженими рубцевими змінами в навколишніх тканинах. Це стосується і операцій, які виконуються після нерадикальних оперативних втручань. До нерадикальних операцій належать оперативні втручання типу енуклеація, енуклеація - резекція, Інтракапсулярна резекція частки щитовидної залози. Якщо у хворого після недавно проведеного оперативного втручання є ущільнення в області операційного рубця або збільшені лімфатичні вузли в області шиї необхідно проводити радіоізотопне дослідження, УЗД і тонкоголкової пункційну біопсію. У разі підтвердження продовженого росту або рецидиву при відсутності віддалених метастазів, хворий підлягає проведенню повторної операції.
Особливістю оперативного втручання при рецидивах раку щитовидної залози і після економних операцій є необхідність обов'язкового включення в блок видаляються тканин передніх довгих м'язів шиї і здійснення, так звану, передню шийну лімфодіссекцію - видалення паратрахеальние, претрахеальние клітковини з розташованими в ній лімфатичними вузлами. Дана тактика обумовлена тим, що при повторних операціях ймовірність реалізації регіонарних метастазів в цій зоні збільшується.