Конспект професора Вишневської
Підвищити ефективність лікування онкохворих можна не тільки зменшенням числа помилок при ранньому виявленні солітарних новоутворень, але і зниженням кількості діагностичних і тактичних прорахунків, що допускаються при первинно множинних пухлинах (полінеоплазій). Труднощі діагностики останніх пов'язані з недостатньою вивченістю їх клінічного перебігу та схожістю прояви при локалізації в різних органах. Часто одна з таких пухлин помилково розглядається як первинний осередок, інша - як її метастаз. Через суб'єктивних діагностичних помилок поширеність процесу може бути встановлена неправильно. Завищена стадія одночасно існуючих множинних новоутворень призводить до тактичного проколу, при якому не виключений невиправданий відмова від радикальної допомоги. Метастазування злоякісних пухлин впливає на вибір методу лікування і несе ознака несприятливого прогнозу.
Щоб розпізнати первинно множинні новоутворення, необхідно раціонально і комплексно використовувати сучасні діагностичні методи, прийнятні для певного виду раку.
Випадок з практики. Хвора Ш. 67 лет.Переведена в гінекологічний стаціонар НДІ онкології та Медрі-діологіі ім. Н. Н. Александрова (нині РНПЦ) з хіміотерапевтичного відділення, де призначили антибластомною лікарську терапію з приводу раку антрального відділу шлунка IV стадії з метастазами в яєчниках. З анамнезу та історії хвороби відомо, що в абдомінальному відділенні інституту у неї клінічно, рентгенологічно і гастроскопіческі діагностований рак шлунка. Гінекологічно в малому тазу виявлена пухлина яєчника, розцінена як метастаз Крукенберга. Спеціальних методів дослідження для підтвердження цього не проводилося. За висновком гінеколога хірурги визнали хвору неоперабельний і перевели в хіміотерапевтичне відділення для медикаментозного лікування. Повторно зробили рентгенологічне дослідження шлунка, ендоскопію і гастробіопсії. Рак шлунка підтверджений, однак переконливих даних про наявність віддалених метастазів ніхто не почув. Ще раз проведена консультація гінеколога. При вагінальному і ректовагінальном дослідженнях в малому тазу визначалася неизмененная матка, відхилена вліво. Справа до неї інтимно докладати зусиль кістозне, помірно рухоме гладкостінних освіту 10х10х8 см еластичноїконсистенції. Ліві придатки не визначались. Параметральной і параректальні відділи клітковини не інфільтровані.
Встановлено самостійне кістозне ураження правих придатків матки, т. К. При метастазах Крукенберга в яєчниках вони бувають солідними і частіше двосторонніми. Призначена операція. В межах слизової шлунка по малій кривизні виявлено пухлиноподібне утворення до 2 см, в малому тазі - зеленувата кіста, яка виходить із правого яєчника. Матка і ліві придатки не змінені. Проведена двостороння аднексектомія. Термінове гістологічне дослідження виявило гладкостінну серозную кісту правого яєчника. Через похилий вік хворий і на підставі операційних знахідок (наявність пухлини тільки в слизовій шлунка без поразки серози) виконана секторальна резекція шлунка. У висічення препараті виявлена папілярна аденокарцинома, що росте в межах слизової. Втручання і післяопераційний період протікали нормально. 15 років пацієнтка здорова.
Тут помилки носили суб'єктивний і об'єктивний характер. Суб'єктивність в тому, що гінеколог і абдомінальний хірург разом не обговорювали захворювання і не припускали первинно множинних пухлин. Чи не були використані загальноприйняті правила обстеження; важкий клінічний випадок колегіально не розбирався. Допущені огріхи усунені спільно клініцистами різного профілю.
При збільшенні лімфатичних вузлів на шиї або в пахвовій області нерідко довго і наполегливо шукають первинний осередок ураження або приймають їх за банальний лімфаденіт і призначають фізіотерапевтичне лікування. Можливий і інший промах, коли виявлений пухлинний вузол на шиї розцінюється як віддалений метастаз, що є протипоказанням до спеціального лікування.
Випадок з практики. Хвора Б. 49 лет.Поступіла в гінекологічне відділення НДІ онкології та медрадіології ім. Н. Н. Александрова з діагнозом «рак тіла матки з метастазами в лімфатичних вузлах шиї справа». Скаржилася на слабкість, кров'янисті виділення, тупий біль внизу живота. В обласному онкодиспансері провели діагностичний кюретаж слизової порожнини матки, взяли пункцію новоутворення на шиї. Морфологічно і цитологічних виявлено рак аденогенное структури, що стало підставою для постановки діагнозу «рак ендометрія з метастазами в лімфатичних вузлах шиї». Через поширеності пухлинного процесу визнали некурабельной, призначили симптоматичну терапію. Б. самостійно прибула на консультацію в НДІ. У надісланих мікропрепаратах підтверджена картина папиллярной аденокарциноми. При загальноклінічне дослідженні, УЗД і КТ виявлено, що матка збільшена. Змін в регіонарних для її тіла клубових і пара-аортальних лімфатичних вузлах не було. Визначається пальпаторно пухлинно змінений вузол на шиї справа оториноларингологом оцінений як метастаз раку тіла матки. Для онкогінекологів така помилка непрощенна, адже вони знають, що метастаз раку тіла матки зліва, а не справа - типова картина для запущеного процесу. Через відносно молодого віку хворої і її задовільного стану вирішено провести втручання, щоб уточнити стадію і поширеність пухлинного процесу, а при операбельности виконати тотальну гістеректомію. При ревізії органів черевної порожнини, заочеревинного простору і малого тазу новоутворень, не знайдено. Здійснено тотальна гістеректомія. На віддаленому макропрепарате виявлено тотальне ураження екзофітної пухлиною слизової порожнини матки з глибиною інвазії в міометрій 1,6 см. В пунктаті з пухлинного вузла на шиї цитологічних підтверджена папиллярная аденокарцинома, морфологічно в слизової порожнини матки встановлена ідентична картина пухлини. Післяопераційний період протікав гладко; рана загоїлася первинним натягом. Через 2 тижні план подальшого лікування знову обговорено з оториноларингологами. Визнано за доцільне одночасно опромінювати таз і вузол на шиї. Підведено 40 Гр дистанційної гамма-терапії на вищевказані зони. Опромінення перенесено без ускладнень. Б. виписана додому з рекомендацією контрольного огляду через 3 тижні. Перед випискою помітною розробці пухлини на шиї не відбулося. Не відмічено змін і через місяць, коли хвора стала на повторне обстеження. Оскільки пацієнтка відчувала себе добре, а ефекту від опромінення не було, консиліум онкогінекологів і лор-лікарів запропонував втручання на шиї. Під час операції встановлено, що освіта на шиї є самостійною пухлиною, що виходить із щитовидної залози. Проведено фасциально-футлярних висічення клітковини шиї справа і видалено 2/3 залози. Втручання і післяопераційний період без ускладнень; рана загоїлася первинним натягом. Б. виписана на 14-й день. 17 років стан добрий, даних про прогресуванні пухлинного процесу немає.
У цьому спостереженні первинно множинний рак тіла матки та щитовидної залози мали однакову морфологічну структуру і помилково розцінювалися як поширений рак ендометрія. Згодом задовільний стан хворої, наявність пухлинного вузла на шиї справа і його радіорезистентність не дозволили з упевненістю розцінювати вузол як метастатичний з тіла матки, оскільки при такій локалізації віддалені метастази виникають в основному в лімфатичних вузлах лівої половини шиї. Вжиті правильні діагностичні та лікувальні дії дозволили розпізнати природу захворювання і вибрати адекватний вид лікування.
Поєднання раку молочної залози і матки зустрічається частіше, ніж первинно множинні злоякісні новоутворення геніталій та інших органів. У їх патогенезі певну роль відіграють ендокріннообменние порушення і генетична схильність. Показовим є спостережуваний нами випадок, коли зазначені новоутворення розвинулися у матері і дочки. У матері первинним був рак ендометрія, у дитини - молочної залози. Через 7-10 років після радикального лікування виникли злоякісні пухлини в іншому органі репродуктивної системи: у матері - рак молочної залози, у дочки - тіла матки. Обидві пацієнтки хворіли на ожиріння, мали субклінічні форми цукрового діабету, у дочки була порушена овуляція. Після лікування з приводу другої пухлини дочка прожила 5 років, мати - 15. Об'єктивні помилки в діагностиці полінеоплазій можуть бути викликані малосимптомностью клінічних проявів однієї, всіх одночасно існуючих або послідовно виникають пухлин; розташуванням їх в органах; нерозробленістю (відсутністю) ефективних методів діагностики; можливостями застосовуваних методів.
Щоб вчасно розпізнавати полінеоплазіі, необхідно пам'ятати, що такі процеси не рідкість, і по кожному випадку розшифровувати всі симптоми. Своєчасна діагностика первинно множинних злоякісних пухлин досягається при диспансерному спостереженні за хворими, раніше лікувалися від таких новоутворень. При найменшій підозрі на другу пухлина пацієнтів слід направляти в спеціалізований заклад, де вони раніше лікувалися.
Помилкову діагностику можна звести до мінімуму при використанні декількох методів і підвищеної настороженості лікаря, а також завдяки колегіальному обговоренню.
За даними НДІ онкології та медрадіології ім. Н. Н. Александрова, з 1 400 хворих на рак тіла матки первинно множинний рак товстої кишки відзначений у 46 (3,3%). Ці пухлини розвивалися синхронно або метахронно. Невеликі інтервали між таким виявленням характерні для раку сліпої і ободової кишок. І навпаки, радіоіндукованих новоутворення ректосігмовідном відділу виникають через 12-18 років після поєднаного променевого лікування хворих на рак шийки або тіла матки.
Випадок з практики. Хвора С. 58 лет.Поступіла в НДІ онкології та медрадіології ім. Н. Н. Александрова з приводу гістологічно верифицированной аденокарциноми ендометрія. Проведено лапаротомія, екстирпація матки з придатками. При ревізії органів черевної порожнини метастазів, не знайдено. Оскільки була високодиференційована аденокарцинома (величина - 2 см, інвазія в міометрій - 4 мм), додаткове лікування (опромінення, гормонотерапія) не проводилось. Однак через місяць після виписки С. повторно звернулася в НДІ з явищами «гострого живота» і кишкової непрохідності. На операції виявлено злоякісне новоутворення сліпої кишки 6х4 см, повністю обтуріровать її просвіт. Виконана резекція сліпої кишки з накладенням анастомозу «кінець в кінець». Пацієнтка після видалення 2 пухлин здорова 5 років.
У цій хворий при видаленні матки я провела неповну ревізію органів черевної порожнини, тому друга пухлина залишилася непоміченою. Такої помилки могло не бути, якби перед операцією виконали фіброколоноскопії або ирригоскопию.
При підозрі на рак яєчників, а також у хворих на рак ендометрія (якщо є кишкові скарги, органи шлунково-кишкового тракту треба досліджувати обов'язково). Для визначення тактики лікування полінеоплазіі важлива верифікація морфологічної структури і множинності процесу. У ряді випадків це встановлюється лише під час операції, а нерідко - при ретельному макро- і мікроскопічному дослідженні віддаленого органу. З'ясування стадії поширеності кожної з первинно множинних пухлин впливає на вибір методу лікування. Це питання має вирішуватися колегіально за участю клініциста, рентгенолога, ендоскопіст, радіолога, патоморфолога і ін. Інакше неминучі помилки. Можливий наслідок завищення стадії - невиправданий відмова від лікування. Прогноз при первинно множинних пухлинах хоча і обтяжений, але не безнадійний. Полінеоплазіі необхідно виявляти на курабельной стадії, а для цього диспансеризацію не слід обмежувати 5-річним терміном, після ліквідації злоякісної пухлини хворих треба спостерігати все життя.