Цільова установка. Навчитися виготовляти жорсткі ложки, пріпасовивает їх в порожнині рота і отримувати функціонально-присмоктуються зліпки; вміти оцінювати зліпки.
Фіксація - це зміцнення протеза на щелепі в спокої. Якість фіксації протеза залежить від анатомічних особливостей порожнини рота, типу слизової оболонки, методу отримання зліпка, його якості.
Відомі різні методи зміцнення протезів на щелепах: механічні, хірургічні, фізичні. Однак внаслідок недостатньої ефективності і інших негативних властивостей вони не знайшли широкого застосування в клініці ортопедичної стоматології.
В даний час застосовується фізико-біологічний метод фіксації. Сутність його полягає в тому, що протези фіксуються за рахунок адгезії і функціонального присмоктування.
Для забезпечення адгезії зубного протеза необхідно, щоб поверхня його точно відповідала поверхні протезного ложа. Не тільки макро-, але і мікрорельєф слизової оболонки рота повинен знайти точне відображення на базисі протеза. Між двома конгруентними поверхнями, розділеними тонким шаром слини, виникають сили молекулярного зчеплення. Вони сприяють утриманню протеза на щелепі і залежать від точності повторення мікрорельєфу слизової оболонки і площі протезного ложа. Сила адгезії протезів становить 200 - 300 гсм, що досить для фіксації протеза в спокої і зовсім недостатньо для утримання його при різних жувальних навантаженнях.
Функціональне присмоктування засноване на створенні під протезом негативного повітряного тиску. Як би ідеально ні виготовлений протез, при різних жувальних рухах він буде дещо зміщуватися за рахунок піддатливості слизової оболонки. Між протезом і слизовою оболонкою утворюється простір з розрядженим повітрям, і тому протез буде добре фіксуватися. У клініці це досягається за рахунок довжини і об'ємності країв протеза, а також деякого тиску краю протеза на підлеглі тканини.
На верхній щелепі з вестибулярної сторони межа протеза повинна покривати пасивно-рухому слизову оболонку, .несколько стискаючи її, контактувати з куполом перехідною складки (активно-рухома слизова оболонка) і мати увігнуту вестибулярну поверхню. При такій конфігурації краю протеза щока буде щільно прилягати, а фіксація протеза буде краще, так як це перешкоджає надходженню повітря під протез (рис. 133).
По лінії А задній край протеза повинен на 1 -2 мм заходити за сліпі отвори, також кілька отдавлівая тканини м'якого піднебіння догори.
На нижній щелепі виготовляють протези з межами, точно заповнюють обсяг перехідної зони. По можливості вони повинні покривати ретромолярное і під'язикової простору. Якщо не вдається досягти функціональної прісасиваемость протеза, то розширення меж є виправданим, так як при цьому одночасно зменшується тиск на одиницю площі протезного ложа.
В даний час є велика кількість різних відбиткових матеріалів і гіпсом для отримання функціональних зліпків практично не користуються. Виготовляють ложки безпосередньо на моделях з самотвердеющие пластмаси. При такій методиці виготовлення ложок місце для зліпочного матеріалу не передбачається, так воно і не потрібно, так як силіконові, тіоколової і цинкоксидгваяколовой маси не кришаться, не рвуться і товщина зліпка може бути мінімальною.
Прийнято вважати, що індивідуальні ложки з воску неприйнятні, так як вони можуть деформуватися в порожнині рота. Крім того, сучасні на- почйие матеріали до воску не прилипають і при виведенні зліпка з порожнини рота можуть відставати від воскової ложки.
Ложки виготовляють на моделі з карбопласта. Спочатку на моделях олівцем окреслюють межі майбутньої ложки, які повинні доходити до пасивно-рухомої слизової оболонки; потім модель покривають ізоляційним лаком «ІЗОКОЛ». Розмішують потрібну кількість карбопласта до тістоподібної фази і роблять з неї пластинку за формою верхньої або нижньої щелепи, яку обжимають на моделі по окресленим кордонів. Потім з невеликих шматочків пластмасового тесту роблять ручку ложки перпендикулярно поверхні ложки, а не з нахилом вперед. Такий стан ручки не заважатиме оформлення країв відбитка. Якщо на нижній щелепі альвеолярна частина значно атрофована і ложка вийшла вузької, то ручку виготовляють більшої ширини, майже до премолярів: при такій ручці пальці лікаря не будуть деформувати краю відбитка при утриманні його на щелепі. Якщо немає карбопласта, ложки можна виготовити з Протакрил або Редонт.
Після затвердіння пластмаси (10-15 хв) ложку-базис знімають з моделі і обробляють фрезами і корундовими головками, стежачи за тим, щоб краї відповідали кордонів, зазначеним на моделі. Товщина краю ложки повинна бути не менше 1,5 мм, так як при тонкому краї ложки важко отримати достатню об'ємність краю отіска.
Мал. 133. Розташування краю протеза на щелепі (схема), а - неправильне; б - правильне.
Мал. 134.Последовательность припасування індивідуальної ложки на нижній (а) і верхньої (б) щелепах.
Наступним етапом є припасовка ложки-базису в порожнині рота. Широке поширення отримала методика припасування індивідуальних ложок з використанням функціональних проб по Гербсту. Методика полягає в тому, що при введенні індивідуальної ложки в порожнину рота хворому пропонують виробляти різні рухи язиком, губами, ковтальні руху і т. П. При зміщенні ложки її вкорочують в певних місцях. Припасування ложки проводять до тих пір, поки при різних рухах вона не буде зміщуватися з щелепи. При уважному розгляді послідовності проведення проб стає зрозумілим, що вони повторюють всі рухи нижньої щелепи і скорочення жувальної і мімічної мускулатури при прийомі їжі.
На нижній щелепі ложку пріпасовивается наступним чином (рис. 134, а). Встановлюють на щелепу зліпочного ложку і уточнюють її межі при активному русі м'язів, що прикріплюються до нижньої щелепи, і м'язів мови. Ложка не повинна зміщуватися при ковтанні, відкриванні рота, облизуванні верхньої губи, упорі мови в щоки, спробі дістати кінчик носа мовою і при смоктальні рухи губ. У разі зміщення краю ложки вкорочують у відповідних місцях. При відкриванні рота зліпочного ложка зміщується під дією щічних і підборіддя м'язів (mm. Buccinator et mentalis). Для виключення скидання ложку вкорочують по зовнішньому краю в зоні а.
При ковтанні зміщення слепочной ложки відбувається в результаті зіштовхування її напружувати ротоглоточним кільцем. Для виключення скидання ложку потрібно вкоротити по задньому краю в зоні б.
У момент облизування верхньої губи мову, переміщаючись вперед, догори і в сторони, піднімає і натягує поперемінно ліву чи праву щелепно-під'язикову м'яз (m. Mylohyoideus). Якщо ложка в місцях прилягання до цих м'язів подовжена, то її потрібно вкоротити в зоні в.
При поперемінному упорі мови в ліву і праву щоки зліпочного ложка буде зміщуватися з щелепи, якщо краю її довгі в місцях, показаних на рис. 134 - зона р Зсув ложки відбувається в результаті напруги м'язів дна порожнини рота. Скорочення краю ложки виробляють по лінії прикріплення цих м'язів. Необхідність укорочення ложки праворуч встановлюють при упорі мови в ліву щоку, і навпаки, скорочення ложки зліва виробляють, якщо вона піднімається при упорі мови в праву щоку.
При спробі дістати кінчиком язика кінчик носа зліпочного ложка зміститься з щелепи, якщо вона довша в місці прилягання її до області прикріплення до щелепи підборіддя-мовних м'язів (mm. Genioglossus) і вуздечки язика. Укороченням ложки в місці, показаному на рис. 134, а (в зоні д), досягається її спокійне положення.
При напрузі губ для смоктання зліпочного ложка зміститься, якщо вона довша в місці прикріплення підборіддя м'язів (mm. Mentalis). Якщо ложку вкоротити, то вона не буде зміщуватися при напружених підборіддя м'язи в зоні е.
На верхній щелепі ложку пріпасовивается наступним чином (рис. 134,6). З вестибулярної сторони зліпочного ложка повинна доходити до зводу перехідною складки слизової оболонки, а на небі закінчуватися, відступивши 2 мм ззаду від піднебінних ямок. При ковтанні і відкриванні рота ложка не повинна зміщуватися. У разі зміщення її вкорочують в зоні а й б.
Зліпочного ложка може зміщуватися при відкриванні рота, якщо її край накладається на бічні щічні складки (plicae buccalis). Корекції підлягають частини ложки, показані на малюнку в зоні в.
Якщо при витягуванні губ і одночасному засмоктуванні щік зліпочного ложка зміщується, то вона недостатньо вкорочена з вестибулярної сторони в області фронтальних зубів, в зоні р
Після припасування ложки в порожнині рота приступають до отримання зліпка.
Жорстка індивідуальна ложка, виготовлена з різних пластмас, дозволяє при отриманні зліпка провести всі функціональні руху нижньої щелепи, мови, мімічної і жувальної мускулатури (див. Функціональні проби по Гербсту) і відтворити не тільки функціональний стан пасивно і активно-рухомий слизової, а й обсяг зводу передодня рота, т. е. визначити не тільки кордони, а й об'ємність краю протеза. Це одне з основних умов, що дозволяють отримати надійну фіксацію і стабілізацію протезів.
Отримання зліпка складається з наступних етапів: 1) припасовка індивідуальної ложки; 2) нанесення слепочной маси на ложку; 3) введення ложки з масою в рот; 4) формування країв зліпка і проведення функціональних проб; 5) виведення зліпка і його оцінка.
Після припасування ложки за методикою Гербста необхідно сточити внутрішні ділянки бортів ложки, відповідні зонам поднутрений на альвеолярному відростку. Найчастіше це ділянки в області горбів верхньої щелепи, ретромолярного трикутника. Сточити ці ділянки - значить попередити зміщення слепочной маси в момент введення і притиснення ложки до тканин протезного ложа. Для отримання зліпка з верхньої щелепи необхідно зробити наступне. Зліпочного масу наносять на ложку рівномірним шаром товщиною 2 - 3 мм (на краю ложки можна нанести більш товстий шар, яким покривають і зовнішню частину краю ложки).
Ложку вводять в рот по тим же правилам, що і при знятті зліпка стандартними ложками. Потім, утримуючи ложку на верхній щелепі за ручку великим і середнім пальцями і помістивши вказівний палець на звід ложки, притискають її до тканин протезного ложа повільними коливальними рухами, які сприяють розподілу маси. Контролювати рівномірний розподіл маси, якщо великим і вказівним пальцями, введеними в переддень рота, кілька відтягнути щоки в сторони і вгору (на нижній щелепі це зручніше робити середнім і вказівним пальцями, а відтягувати щоки в сторони і вниз). Вийшла за краї ложки масу обробляють пальцями, як описано при знятті зліпків стандартними ложками.
Один з найважливіших етапів отримання зліпка - формування країв зліпка. Його проводять в точній відповідності та послідовності функціональних проб по Гербсту. Проведення цих проб незалежно від виду слепочной маси забезпечує не тільки точність периферійного клапана, але об'ємність краю майбутнього протеза. Ложку при цьому необхідно надійно фіксувати, але так, щоб не заважати проведенню функціональних проб. Ложку на верхній щелепі утримують середнім пальцем правої руки, розташувавши нігтьову фалангу на ділянці склепіння неба. На нижній щелепі ложку утримують вказівними пальцями правої і лівої рук, розташувавши їх на поверхні ложки в області премолярів. При цьому великі пальці зміцнюють під підборіддям пацієнта. Можна утримувати ложку однією рукою, при цьому вказівний і середній пальці поміщають на ложці в області іклів, а великий палець фіксують під підборіддям.
Для виведення зліпка з верхньої щелепи великий і вказівний пальці вводять в переддень рота і підтягують догори перехідну складку, щоб дати доступ повітрю під зліпок, і після цього відводять його від тканин протезного ложа. Якщо адгезія зліпка до тканин значна і його не вдається змістити, то треба змочити ватний тампон водою, ввести його в переддень рота і віджати тампон над краєм зліпка. Вода, потрапивши під зліпок, знімає адгезію і зліпок виводиться легше.
Після цього лікар повинен зіставити рельєф протезного ложа з відображенням на зліпку.
Доведено, що різні матеріали по-різному здавлюють слизову оболонку протезного ложа: альгінатние маси на 20%, силіконові, тіоколової і цинкоксидгваяколовой від 40 до 60%, термопластичні до 80%. Найкращими масами вважаються ті, які при отриманні зліпка здавлюють підлягає слизову оболонку на 50% від її компресійних можливостей. Отже, для отримання зліпків з беззубих щелеп кращими матеріалами є Сіеласт, тіодент і Дентол.
Як відомо, зліпки можна отримувати із застосуванням тиску і без такого. Однак регулювати цей тиск, і розрахувати силу дуже складно. Тому отримання зліпків під силою жувального тиску самого хворого, на наш погляд, є оптимальним варіантом. Це досягається використанням наявних протезів у хворого або виготовленням оклюзійних валиків на жорстких ложках-базисах.
Гарне функціональне присмоктування протезів на верхніх беззубих щелепах при різкій атрофії можна отримати за допомогою Дентола. Дентол володіє одним дуже хорошим властивістю: якщо на отверділу поверхню відбитка нанести новий шар маси, то він добре з'єднається з початковим шаром. Методика полягає в наступному: після припасування ложки отримують зліпок Дентол, оформляючи його краю активним і пасивним способами; зліпок виводять з порожнини рота. Розмішують невелику порцію Дентола і тонким шаром наносять його по краю зліпка і в області лінії А. Потім його знову вводять в порожнину рота, притискають до підлягає тканин, оформляючи його краю активними і пасивними способами. При такій методиці отримання зліпка слизова оболонка в області клапанної зони кілька стискається, т. Е. Поліпшується контакт краю зліпка з підлеглими тканинами. В результаті цього ефект функціонального присмоктування збільшується в 5-10 разів (рис. 135).
Мал. 135. Зони нанесення другого шару зліпочного матеріалу (схема), а - по вестибулярному краю; б - по дистальному краю.
Виготовляючи протези на беззубі щелепи з наявністю «бовтається гребеня» по Супплі, тактику отримання зліпка необхідно змінити. Попередній зліпок для виготовлення індивідуальної ложки отримують, як описано раніше. Після припасування ложки в порожнині рота в ній на рівні «бовтається гребеня» знімають шар пластмаси товщиною 1 мм і фіссурним бором просвердлюють кілька отворів, щоб матеріал в цій ділянці міг вільно виходити через них, не здавлюючи гребінь і не зміщуючи його. Матеріалами в даному випадку можуть бути Дентол, рідкий гіпс, силіконові маси рідкої консистенції.
Після отримання зліпка приступають до його оцінкою: перевіряють, чи не продавлений чи матеріал в будь-яких ділянках, добре оформлені краю, їх об'ємність. Не допускається наявність повітряних пір. Потім визначають силу присмоктування зліпка. Для цього вводять зліпок в рот, притискають до протезно ложу і за ручку намагаються відірвати її від ложа. Якщо це вдається насилу, то фіксація хороша. В цьому випадку, якщо всі вимоги дотримані, зліпки передають в лабораторію для продовження роботи.