Неправильним положенням плода називається таке, при якому довжині матки і вісь плода не збігаються. При перетинах цих ліній під прямим кутом утворюється поперечне положення плода (situs transversus), а при перетині під гострим або тупим кутом - косе положення (situs obliquus).
Малюнок: Поперечне положення плода - situs transverses
Практично різниця між поперечним і косим положенням невелика, тому в акушерстві частіше дотримуються загального терміна - поперечне положення.
При поперечних положеннях позицію визначають по голівці. Розрізняють першу позицію, або перше поперечне положення - головка зліва; другу позицію, або друге поперечне положення - головка справа. Розрізняють також два види: передній вид, коли спинка плоду звернена кпереди, і задній вид, коли спинка звернена до заду. Г. Г. Гентер розрізняє ще своєрідний situs arcuatus, при якому спинка звернена донизу, а плід, зігнутий дугою, черевної поверхнею звернений догори, на дно матки.
Малюнок: Перше поперечне положення. а - з передлежанням ручки; б - з випаданням правої ручки. Великий палець ручки дивиться вліво - головка зліва
Поперечні положення плода зустрічаються досить рідко: один раз на 100-200 пологів. За нашими даними, поперечні положення зустрічаються в 0,4%. Частота першої і другої позицій при поперечних положеннях майже однакова; передній вид зустрічається частіше, ніж задній (62 і 38%).
Етіологія. Основними причинами поперечних положень слід вважати велику розтяжність стінок матки, незвичайну ширину порожнини її і відсутність умов для утримання одного з полюсів плода у вході в таз. Тому зрозуміло, що у багато поперечні положення плода зустрічаються в три-чотири рази частіше, ніж у наро-джуюча. Можна припускати, що у багато, особливо при патологічному післяпологовому періоді при минулих пологах, стінки матки втрачають свою пружність, і поздовжньо-овоидная форма матки втрачається. Поперечні положення плода досить часто зустрічаються при многоплодии. До виникнення поперечного положення привертають також вузький таз, відвислий живіт, часто зустрічається при вузькому тазі, а також відсутність вставляння головки в кінці вагітності.
При водянці голівки плоду поперечне положення може виникнути внаслідок легкості відхилення в бік головки через просторового невідповідності між нею і входом в таз. До подібних же причин відносяться передлежання плаценти і пухлини, що виходять з статевих органів, наприклад кісти яєчника і фіброміоми матки. Нарешті, досить часто поперечне положення спостерігається при вадах розвитку матки, наприклад при uterus arcuatus, коли поперечний розмір тіла матки більше поздовжнього.
Малюнок: Поперечне положення плода (повторно) при uterus arcuatus (Baisch).
При поперечних положеннях дуже часто зустрічається випадання дрібних частин, особливо ручки і пуповини, короткість пуповини і каліцтва плоду.
Діагноз поперечного положення в більшості випадків не представляє особливих труднощів. Вже при огляді живота звертає на себе увагу величина діаметра матки в порівнянні з висотою.
Малюнок: Поперечно розтягнута матка в кінці вагітності.
При пальпації матки дно її визначається низько, причому в ньому не знаходять великої частини; в бічних відділах матки, навпаки, визначають велику частину, одна з яких щільна, округлої форми - головка; над входом в таз передлежачої частина відсутня. Труднощі в діагностиці виникають при ожирінні черевної стінки, при багатоводді, а під час пологів - після відходження вод і великій мірі ретракции мускулатури матки.
Аускультація серцевих тонів плода при поперечному положенні вислуховується найкраще на рівні пупка по середній лінії або трохи в стороні від неї. Дослідження через піхву під час вагітності або на початку пологів не може сприяти уточненню діагнозу, так як передлежачої частина не визначається; наполегливе повторне дослідження може привести до небажаного розкриття плодового міхура. Тільки при великому розкритті і відійшли водах і при входженні полурукой в піхву вдається дійти до нависає над входом в таз плічка або до грудної клітки. Якщо необхідно визначити позицію і вид, то намагаються пальцем дійти до подкрильцевой западини, і далі, ковзаючи по ребрах плода, - до лопатки і хребта або до ключиці. Якщо подкрильцевая западина закрита зліва, то головка плода також зліва (перша позиція) і навпаки. Вид, повторюємо, визначається по розташуванню спинки плода; наперед - передній вид, ззаду - задній вид.
Нерідко при поперечних положеннях випадає ручка. Це полегшує постановку діагнозу. За випала ручці легко визначити позицію і вид плода. Для цього, перш за все, визначають, яка ручка випала. Якщо вдається «привітатися» з плодом, то ручка - права, якщо не вдається, то ручка - ліва. За ручці визначають вид, знаючи положення головки: якщо головка справа і випала права ручка, то спинка спрямована назад (задній вид); при тому ж положенні головки випала ліва ручка свідчить про направлення спинки наперед (передній вид). При внутрішньому дослідженні, крім вивчення деталей поперечного положення, необхідно визначити рухливість плода, так як вона є обов'язковою умовою для акушерського посібники (поворот на ніжку),
Перебіг пологів, результати і ускладнення. Пологи при поперечному положенні плода, надані власним течією, закінчуються для матері розривом матки або сепсисом, а для плода - внутрішньоутробної смертю. Лише у виняткових випадках в першому періоді пологів при цілих водах під впливом правильної перистальтической роботи матки, коли вона виявляє прагнення прийняти форму поздовжнього овоида, відбувається самоповорот (versio, s. Evolutio spontanea) і плід приймає поздовжнє положення.
Несприятливий перебіг пологів при поперечних положеннях плоду проявляється вже в першому періоді, коли, внаслідок відсутності пояса дотику, немає поділу вод на передні і задні. Внутрішньоматкове тиск на нижню частину плодового міхура викликає розрив його ще при малому розкритті. Процеси ретракции і дистракции відбуваються неправильно. Тому розкриття зіву відбувається повільно. Розкрився зів, не заповнений предлежащей частиною, яка відсутня, поступово спадає. Тим часом, звільнена від вод матка під впливом сутичок тісно облягає плід, який позбавляється своєї рухливості. Під вході в таз вбивається плече або бічна сторона тулуба. Якщо відходять води захопили ручку або пуповину, то ці дрібні частини плода випадають. У подальшому ході пологів випала пуповина стискається предлежащей частиною плода, що призводить до швидкої його загибелі. Вколотив у вході в таз плече або випала ручка, у міру розвитку сутичок, все глибше опускаються в порожнину таза. Таким чином, більша частина плода виявляється в порожнині розтягнутого нижнього сегмента і шийки, в той же час тіло матки, скорочуючись під впливом різкої ретракции, визначається у сідничного кінця плода. Настає загрозливий стан - запущене поперечне положення.
Малюнок: Запущене поперечне положення плода з випаданням ручки. Нижній сегмент матки перерастянут (заштрихована).
Сутички, посилюючись, можуть перейти в судомні або тетанические, породілля стає неспокійною, пульс її частішає, з'являються симптоми загрозливого розриву матки, після чого можливий і розрив плодовместилища в області нижнього сегмента або відрив матки від склепінь (ruptura uteri; colpoporrhexis). Розрив матки відбувається зазвичай на висоті однієї із сутичок, після цього вони припиняються і породілля впадає в шоковий стан.
Може бути й інший результат: з'являється вторинна слабкість сутичок, розриву матки не відбувається, але пологи зупиняються, плід гине і розкладається; розвивається висхідна інфекція і септичний стан у матері, нерідко з летальним результатом.
Таким чином, пологи при поперечному положенні плода, в разі ненадання акушерської допомоги, майже завжди закінчуються неблагополучно, особливо при доношеною вагітності. Тільки при недоношених, мертвих і мацерированной плодах або при дуже ємному тазі можливо, як виняток, народження плода шляхом самоізворота або здвоєним тулубом. Механізм самоізворота може відбуватися двояким чином: в першому випадку вбитому плече невеликого плода народжується з-під лобкової дуги, а за ним, зсковзуючи повз головки, народжуються тулуб, сідничний частина і ніжки, останньої народжується голівка.
Малюнок: Самоізворот по Дугласу (Цінгемейстер).
Малюнок: Самоізворот по Денману (Цангеймейстер).
Самоізворот по другому механізму відрізняється від першого тим, що тулуб зісковзує по бічній частині тазової стінки. При пологах здвоєним тулубом першим народжується, плече (ручка), разом вступають в порожнину таза і одночасно народжуються тулуб і головка, втиснута в животик; останніми народжуються сідниці і ніжки.
Прогноз при поперечних положеннях плоду залежить від своєчасного розпізнавання і раціональної терапії цієї тяжкої патології. Прогноз погіршується, якщо до поперечного положення плода приєднується інша акушерська патологія - вузький таз, а також багатоводдя, передлежання плаценти, випадання пуповини, запущене поперечне положення або виробляється нераціональне втручання.
Профілактика поперечних положень - це раціональне ведення післяпологового періоду, турбота про правильну інволюції матки, і особливо про відновлення розтягнутого черевного преса. З цією метою ще в пологовому будинку породіллі повинні займатися фізкультурою. Якщо ж у породіллі розслаблені черевні стінки, то після виписки під наглядом акушерки або патронажної сестри вона повинна застосовувати лікувальну фізкультуру будинку. У випадках ентероптоза призначають носіння бандажа.
Якщо в кінці вагітності лікар жіночої консультації розпізнає поперечне або косе положення (наявність його раніше 32-го тижня не має значення, так як плід до цього терміну легко змінює своє положення), то жінку необхідно направити в стаціонар на профілактичну ліжко. Останнім часом при поперечному положенні плода рекомендують проводити зовнішній поворот його на головку з метою профілактики неправильного положення плода в пологах. Показання і техніка зовнішнього профілактичного повороту на голівку розроблені Б. А. Архангельським. Він рекомендує здійснювати поворот на 35-36-му тижні вагітності, коли можна досягти стійких результатів. Зовнішній поворот слід проводити саме як профілактичний, при строго певних умовах: абсолютний спокій матки, точне дотримання техніки повороту і облік всіх протипоказань.
Перед цією операцією вагітну поміщають на 1-2 доби в стаціонар. Тут має бути точно визначено положення плоду (косе, поперечне), позиція і вид, при неясності слід провести рентгенографію. Загальне правило зовнішнього повороту по Б. А. Архангельському: зміщення сідниць в сторону спинки, спинки в сторону головки, головки до черевної поверхні плоду, в результаті чого утворюється передній вид. Після повороту, з метою збереження головного передлежання, Б. А. Архангельський рекомендує особливий бандаж у вигляді стрічки в 10 см шириною, який надягають на живіт на рівні пупка, що збільшує вертикальний розмір матки. Бандаж призначають на 1 - 2 тижні.
Терапія поперечного положення в пологах різна в залежності від наявності або відсутності вод. У першому періоді пологів потрібно всіляко піклуватися про збереження цілості плодового міхура. З цією метою породіллі забороняють ходити, укладаючи її при косому положенні плода на той бік, куди відхилена головка; тоді сідниці відхиляються своєю вагою до середньої лінії, і головка встановлюється над входом в таз. У деяких випадках цим простим прийомом вдається перевести плід з косого положення в поздовжнє черепну.
При невдачі цього прийому пологи ведуть вичікувально, домагаючись якомога більшої розкриття зіву. При повному розкритті слід, не чекаючи відходження вод, провести операцію внутрішнього повороту на ніжку. В цьому випадку в наявності найбільш сприятливі умови для повороту: цілі води, хороша рухливість плода, можливість увійти в порожнину матки всієї пензлем. Якщо води відійдуть раніше повного розкриття, то потрібно поспішати робити поворот, щоб уникнути втрати плодом рухливості. При достатньому для проходження руки розкритті слід після відходження вод негайно провести поворот, але не витягувати потім ніжку.
При недостатньому розкритті і відходять водах положення набагато серйозніше. В цьому випадку необхідно зберегти залишок вод і домогтися збільшення розкриття. Найкраще втручання в цих випадках - введення в порожнину матки метрейрінтера (внутрішньоматковий балон). Після народження балона розкриття зіву буде достатнім для введення в матку кисті руки і повороту плода на ніжку. У разі відходження вод при малому розкритті та відсутності метрейрінтера доводиться виробляти поворот, вводячи в матку не пензлем, а два пальці. При цьому можна тільки вивести ніжку, не витягуючи весь плід через небезпеку розриву шийки; прогноз для плода при останньої операції несприятливий. Про допустимості повороту при малому розкритті шийки матки.
Якщо води давно відійшли і плід нерухомий, то при запущеному поперечному положенні операція повороту протипоказана. При живому плоді і недавно відійшли водах може бути застосоване кесарський розтин, за умови профілактичного введення пеніциліну до, під час і після операції. При мертвому плоді його витягають лише за допомогою плодоразрушающей операції - декапитации (відділення головки від тулуба) з подальшим витяганням тулуба, а потім головки, або атипові ембріотомію.