1. Чому важливо досліджувати зіниці?
Форма, розмір і реакція зіниць на зовнішні подразники мають важливе діагностичне значення. Основні аномалії зіниць представлені на малюнках.
2. Який нормальний розмір зіниці?
Він залежить від віку. Зіниці найбільш широкі в дитинстві (в 10 років - 7 мм в діаметрі). З віком вони поступово звужуються (до 50 років їх розмір зменшується до 5 мм). Це властивість зіниць може виявитися важливим для астрономів-любителів і спостерігачів за нічними птахами. Крім того, слід зауважити, що через це властивості зіниць погляд дитини здається більш проникливим. Великі очі з величезними зіницями люблять малювати своїм персонажам японські карикатуристи. Італійські жінки епохи Відродження знали про цю важливу властивість зіниць і користувалися для їх розширення препаратом рослини, що містить атропін. Рослина отримало італійська назва беладона, тобто красива жінка (по-російськи - беладона). Цей спосіб привернути до себе увагу давно став надбанням історії, так як порушував акомодацію і викликав інші побічні ефекти.
3. Як досліджують зіницю?
Дослідження проводять в темній кімнаті. Обстежуваного просять фіксувати погляд на якому-небудь віддаленому предметі і направляють йому в очі промінь кишенькового ліхтарика, щоб переконатися, що зіниці круглі і однакового діаметра.
4. На що треба звертати увагу при дослідженні зіниці?
На форму, розмір і реакцію на зовнішні стимули - акомодацію і реакцію на світло, пряму і содружественную. Під прямою реакцією мається на увазі реакція зіниці того очі, до якого направлений світло, під содружественной - реакція зіниці іншого ока.
5. Яка унікальна особливість реакції зіниць на світло?
Рефлекторна дуга цього рефлексу включає перехресні шляхи, тому сфінктери обох зіниць отримують одні і ті ж імпульси з середнього мозку.
6. Що таке анизокория?
Це асиметрія зіниць (термін складається з трьох грецьких коренів: an - відсутність, iso - однаковий і core - зіниця). Анізокорія свідчить про однобічному поразку райдужки або еферентної іннервації (окорухового нерва або симпатичних нервових волокон). В останньому випадку еферентні імпульси частково або повністю не досягають сфінктера зіниці з ураженої сторони. При ураженні афферентной іннервації анизокория не розвивається, так як, завдяки особливостям будови аферентних провідних шляхів в ЦНС, аферентні імпульси з сітківки одного ока досягають ядер обох окорухових нервів.
7. Що таке акомодація?
Це здатність очі рефлекторно пристосовуватися до відстані до розглянутого предмета, яку забезпечує взаємодію трьох структур: сфінктера зіниці (звужують його гладком'язових волокон райдужної оболонки); медіальної прямого м'яза, в результаті скорочення якої відбувається конвергенція; війкового тіла, при скороченні м'язових волокон якого (війкового м'яза) змінюється кривизна кришталика. При синдромі Аргайлла Робертсона аккомодация зазвичай збережена.
8. Які найпоширеніші аномалії форми зіниці?
• Ймовірно, найбільш поширена аномалія - нерівна грушоподібна форма зіниці після внутрішньоочних хірургічних втручань, наприклад видалення кришталика з приводу катаракти. У початковій стадії вклинення гачка головного мозку, до того як зіниці стають широкими, абсолютно круглими і перестають реагувати на світло, вони набувають овальну форму. Овальна форма зіниці спостерігається і при синдромі Ейді.
• При тупий травмі ока може статися розрив сфінктера райдужки, внаслідок чого зіниця збільшується і набуває нерівні обриси.
• При ирите (запаленні райдужної оболонки) утворюються її зрощення (синехії) з передньою стінкою капсули кришталика, через що зіницю стає нерівним.
• Колобома райдужки - порок розвитку очі, наслідок неповного зрощення ембріональної щілини очного келиха, при якому зіницю має форму замкової щілини, найчастіше спрямованої вузькою частиною вниз і до носа.
9. Що таке гіппус?
Синхронне коливання розміру зіниць, що виникає спонтанно або у відповідь на вплив світла, спрямованого прямо в око. Термін походить від грецького слова hippos (кінь) і являє собою метафору, уподібнює коливання діаметра зіниці ритмічним рухам вгору-вниз ніг несеться галопом коня. На відміну від так званого зіниці Маркуса Гана, гіппус не пов'язаний з розладом афферентной іннервації.
На замітку: При гіппусе зіницю спочатку реагує на світло звуженням, тоді як при дефекті афферентной іннервації - розширенням, що легко помітити, швидко переміщаючи вперед-назад перед очима обстежуваного промінь кишенькового ліхтарика.
10. Назвіть механізми, що регулюють розмір зіниці.
Два механізму: парасимпатичний (через окоруховий нерв) для сфінктера зіниці і симпатичний (через шийні симпатичні вузли) для дилататора. Парасимпатична денервації призводить до мідріазом (розширення зіниці), симпатична - до міозит (звуження).
11. Назвіть основні причини анизокории (неоднаковість зіниць).
• Фізіологічна (проста) анизокория. У нормі різниця в діаметрі зіниць становить принаймні 0,4 мм, що обумовлено неоднаковим тонусом сфінктерів зіниць правого і лівого ока. Фізіологічна анізокорія - найбільш поширений варіант. Вона у 3% людей спостерігається постійно, а у 20%-час від часу. На відміну від патологічної, при фізіологічній анизокории різниця в діаметрі зіниць не змінюється в залежності від освітлення. Крім того, фізіологічна анизокория постійна, рідко перевищує 1 мм і ніколи не супроводжується іншими симптомами (птоз, диплопія і дисоціацією «світло-близь» - див. Нижче). Навпаки, при їх наявності анизокория - тривожний симптом.
• Розширення зіниці лікарськими засобами - інший часто зустрічається доброякісний варіант, наслідок навмисного або випадкового закапування в око мідріатики (згадайте італійських жінок епохи Відродження), або навіть необережного використання інгалятора з будь-яким антіхолінергі-ного засобом. Це ускладнює діагностику під час інтенсивної терапії хворих з тим чи іншим рівнем пригнічення свідомості. Тимчасовий ятрогенний параліч не зникає закапуванням холинергических засобів, наприклад пилокарпина, що відрізняє його від мідріазу при синдромі Ейді або паралічі окорухового нерва, тимчасово купіруемой закапуванням холинергических засобів.
• Параліч окорухового (III черепного) нерва. наприклад, внаслідок парасимпатичної денервації. Для нього характерні: розширення зіниці; птоз (параліч м'яза, що піднімає віко); парез всіх окорухових м'язів, крім латеральної прямий і верхньої косою з боку ураження - єдиних з очних, що не іннервіруємих цим нервом; диплопия через відведення очі назовні і вниз. При закапуванні холинергических коштів розширений зіницю звужується. Через ослаблення сфінктера зіниці анизокория при яскравому світлі стає більш помітною.
• Синдром Горнера вперше описаний швейцарським офтальмологом Іоганном Фрідріхом Горнера (Horner) в 1860 р Для нього характерні звуження зіниці через параліч дилататора і птоз внаслідок паралічу м'язи, що піднімає віко, з ураженої сторони, а також ангидроз особи з тієї ж сторони внаслідок симпатичної денервации. На відміну від фізіологічної анизокории, різниця в діаметрі зіниць при синдромі Горнера залежить від освітленості - стає більш помітною в темряві через недостатність розширення і менш помітною при яскравому світлі, так як функція сфінктера збережена.
Для диференціювання використовують також закопування в очі кокаїну - фізіологічна анизокория після нього зменшується, викликана синдромом Горнера - посилюється. Кокаїнова проба дуже інформативна: її чутливість і специфічність досягають 95%, позитивне ставлення шансів - 96,8, негативне - 0,1. Найбільш часта причина синдрому Горнера у хворих, що надходять в неврологічні відділення, - ураження верхніх рухових нейронів, наприклад стовбурової інсульт. У подібних випадках необхідно ретельне неврологічне дослідження з особливою увагою до проявів латерального синдрому середнього мозку.
Поразка відповідних рухових нейронів другого порядку пов'язано найчастіше з пухлиною легені або щитовидної залози. що має значення перш за все в практиці відділень внутрішніх хвороб і вимагає ретельного дослідження органів шиї і грудної клітини. Нарешті, причиною синдрому Горнера можуть бути поразки на рівні нижнього рухового нейрона. При них ангидроз особи не розвивається. Менш поширені причини цього синдрому - мігрень, травма або запальний процес в очниці, синдром кавернозного синуса.
• Інші причини. запальні процеси (ірит одного ока); наслідки перенесеної травми; гостра закритокутова глаукома, різні неврологічні захворювання; перенесені офтальмохірургічних втручання (наприклад, екстракція кришталика з приводу катаракти). Анізокорія в поєднанні з гіперемією кон'юнктиви вимагає виключення важких очних захворювань.
12. Які найбільш поширені причини паралічу окорухового (III черепного) нерва?
Притиснення нерва до вільного краю мозочкового намету внаслідок швидкого розширення аневризми задньої сполучної артерії або вклинення гачка головного мозку з боку паралічу. Він супроводжується різким мідріазом з відсутністю прямої і содружественной реакцій зіниць на світло (зіницею Гетчінсона), пригніченням свідомості, птозом і офтальмоплегией. Слід зауважити, що збільшується об'ємне утворення зазвичай локалізується з тієї ж сторони, що і мідріаз, птоз і офтальмоплегия, так як всі ці симптоми обумовлені паралічем окорухового нерва. З тієї ж сторони локалізується геміплегія, так як вона обумовлена пошкодженням ніжки мозку з протилежного боку.
13. Що являє собою аневризма задньої сполучної артерії?
Це найбільш часто зустрічається аневризма мозкової посудини. Вона в 96% випадків супроводжується частковим або повним паралічем окорухового нерва з такими проявами, як мідріаз, птоз і офтальмоплегия. Мідріаз з боку аневризми спостерігається в 20-60% випадків. Це полегшує топическую діагностику, що дуже важливо, так як для попередження розриву аневризми необхідна операція.
14. Хто такий Гетчинсон?
Сер Джонотан Гетчинсон, англійський хірург і патологоанатом (1828-1913), описав названу його ім'ям картину зіниці в 1865 р Побожний квакер, Гетчинсон брав участь у багатьох благодійних місіях і збирався залишитися лікарем-місіонером, але замість цього став одним з найбільш різнобічних клініцистів XIX століття, якого високо цінував інший видатний англійський лікар, сер Джеймс Педжета.
Однак у сучасників він симпатії не викликав. Вони відгукувалися про нього, як про людину, повністю позбавленому почуття гумору і що продовжує вперто наполягати на своєму, навіть якщо неспроможність його тверджень очевидна. Як зазначав один з них: «Ця людина начисто позбавлений яскравості, але відчувається, що знання його надзвичайно великі». Особисте життя його склалася благополучно, але сім'ю (дружину, з якою він щасливо прожив 31 рік, і декількох дітей) він тримав в провінції, хоча сам майже постійно жив в Лондоні. Помер він в 85 років, встигнувши вибрати для себе епітафію «Людина, з надією дивився вперед».
15. Як реагує зіниця при погляді на близький предмет?
Скорочується, але менше, ніж у відповідь на спрямований в очі яскраве світло. Щоб перевірити це, обстежуваного просять спочатку дивитися вдалину, а потім перевести погляд на предмет, що знаходиться перед очима, наприклад палець лікаря. Зіниці при цьому повинні стати на 1-2 мм вже.
16. Як реагує зіниця на раптово спрямований в око яскраве світло?
Скороченням на 2-3 мм. Зіниця іншого очі при нормальній парасимпатичної іннервації сфінктера скорочується так само.