«Ходжу, ніби підперезаний власної селезінкою. Виглядаю, як жінка, що виношує двійню. Горе мені. Боюся, мій живіт лопне ».
Плавт. Куркулион. Дія II, сцена I
1. Наскільки корисні безпосередні методи в діагностиці асциту?
Досить корисні. Прийоми виявлення асциту, особливо в поєднанні, зберігають свою діагностичну цінність досі.
2. Що таке асцит?
Скупчення вільної рідини в черевній порожнині. Воно свідчить про важке захворювання і, подібно гідроторакс, зазвичай обумовлено однією з трьох причин:
(1) підвищенням гідростатичного тиску внаслідок правошлуночкової серцевої недостатності або недостатності обох шлуночків;
(2) зниженням онкотичного тиску внаслідок втрати білка, як при нефриті або ентеропатії, або зменшення його синтезу, як при виснаженні або цирозі печінки;
(3) утворенням ексудату внаслідок інфекції або злоякісного новоутворення.
3. Який найбільш раціональний підхід до діагностики асциту?
Перш за все ретельно проаналізувати анамнез, який дає цінну діагностичну інформацію ще до безпосереднього дослідження. Слід з'ясувати,
(1) не страждає обстежуваний захворюванням печінки або не витримав його в минулому (позитивну відповідь на це питання значно підвищує ймовірність асциту) і
(2) не відзначав він у себе за останній час збільшення ваги тіла і окружності талії або набряклості щиколоток.
Відсутність цих двох симптомів з великою ймовірністю свідчить проти асциту, особливо якщо в анамнезі немає вказівок на захворювання печінки.
Імовірність асциту при необтяжені анамнезі не перевищує 20%, а за відсутності свіжих набряків щиколоток - 2,5%.
На замітку. Імовірність асциту дуже мала за відсутності скарг на збільшення окружності талії і ще менше за відсутності свіжих набряків щиколоток, особливо у чоловіків.
Заштрихована зона тимпанічний звуку.
4. Чому при асциті з'являється набряклість щиколоток?
Причини - здавлення вен ніг за рахунок гідравлічного тиску і зниження онкотичного тиску плазми внаслідок гіпопротеїнемії, нерідко супутньої захворювань печінки і нирок.
5. Яка роль безпосередніх методів дослідження в діагностиці асциту?
Вони загальновідомі, не вимагають багато часу і додаткових витрат, але досить інформативні тільки при скупченні в черевній порожнині великої кількості рідини (500-1000 мл). При меншому обсязі достовірну інформацію дає тільки ультразвукове дослідження - дешевий, в порівнянні з комп'ютерною томографією, метод, що виявляє в черевній порожнині скупчення рідини об'ємом 100 і більше мілілітрів.
6. Які безпосередні методи використовують при діагностиці асциту?
Класичних прийому 4:
(1) огляд, що дозволяє виявити распластанность живота;
(2) перкусія для виявлення притуплення в бічних відділах;
(3) перкусія зі зміною положення обстежуваного, що дозволяє виявити зміщення притуплення і
(4) визначення флуктуації. Корисно спробувати виявити ще симптом балотування, симптом ванночки і варіант Гуарино [Guarino] (останні - різновид аускультоперкуссіі).
7. Що таке «розпластаний» живіт?
Це характерний для асциту контур стінки живота, помітний, коли хворий лежить на спині. Під вагою рідини бічні відділи живота випинаються в сторони, роблячи його схожим на живіт жаби. Однак таку ж форму живіт приймає при вираженому ожирінні. Щоб відрізнити від нього асцит, застосовують перкусію для виявлення притуплення в бічних відділах.
8. Як виявляють притуплення перкуторного звуку в бокових відділах живота?
Перкутируют по розбіжним радіусів від пупка до бічних відділах живота і лобкового симфізу. Наповнені газом резонують петлі кишечника в викликає притуплення асцитичної рідини спливають, що дає можливість виявити округлу область тимпанического звуку навколо пупка і дві зони притуплення з боків з горизонтальними межами.
На замітку. Випинання бічних відділів живота і притуплення по його боках - ознаки високочутливі (> 72% і> 80% відповідно), але для асциту малоспецифичними. Вони спостерігаються і при інших захворюваннях.
9. Як виявляють зміщення притуплення?
Спочатку перкутируют живіт з одного боку від пупка назовні в положенні обстежуваного на спині і відзначають кордон притуплення. Потім просять обстежуваного лягти на правий бік під кутом 45 °, підклавши йому під спину подушку, і повторюють перкусію. Зсув кордону, що залишається горизонтальною, хоча б на 1 см показує, що притуплення обумовлено рідиною, відсутність такого зміщення - що воно обумовлено паренхіматозним органом або солідним освітою.
Ще раз підкреслюємо, що межа тимпанического і укороченого звуку горизонтальна.
10. Яка точність симптому зміщення притуплення?
Чутливість його досить висока (за даними двох незалежних досліджень,> 83% при наявності в черевній порожнині принаймні 500-1000 мл рідини). Специфічність невисока. За даними одного дослідження, вона досягає 90%, але по більш точним - 50%. Основний спотворює фактор - скупчення рідкого вмісту в товстій кишці при проносі. Проте, з огляду на високу чутливість, негативний результат цього прийому з великою ймовірністю свідчить проти скільки-небудь значного скупчення рідини в черевній порожнині.
11. Як виявити флуктуації?
Цей прийом виконують удвох (лікар діє з помічником або користується допомогою обстежуваного). Обстежуваний лежить на спині. Дослідник кладе долоню однієї руки на бічну поверхню живота обстежуваного, а пальцями іншої обережно постукує по боковій поверхні з протилежного боку. Потім помічника просять поставити обидві долоні ребрами по середній лінії живота від мечоподібного відростка до лобкового симфізу, щоб запобігти коливання брижової жирової тканини, які можуть бути прийняті за коливання рідини.
За відсутності помічника обстежуваного просять покласти ребро однієї долоні по середній лінії на область пупка. Якщо, незважаючи на це, коливання доходять до протилежного боку, вони пов'язані з переміщенням рідини. Доколачіванія повинні бути помірним або енергійним. При слабких лупцювання результати у різних дослідників часто не збігаються, і надійність прийому різко знижується.
12. Наскільки надійна проба на флуктуації?
Досить надійна. Її специфічність 80-90%. Мабуть, це - єдиний дійсно надійний безпосередній метод діагностики асциту. Її позитивний результат свідчить про велику ймовірність асциту, але негативний не дозволяє виключити його, так як чутливість проби всього 50% (вона виявляє тільки значний обсяг рідини).
13. Що таке симптом балотування (занурення)?
Ще одна, не дуже чутлива, проба для виявлення асциту полягає в наступному: обстежуваного повертають в бік пальпируемого органу (зазвичай печінки або селезінки). Потім відштовхують останній пальцями. При наявності асциту пальці відчують до дотику до збільшеного органу зміщення рідини.
14. Що таке симптом ванночки? Як його виявити?
Це симптом, який виявляють за допомогою аускультоперкуссіі. Обстежуваного просять лягти на 5 хв на живіт, а потім перейти в колінно-ліктьове положення. При наявності асциту середня частина живота провіснет, як еластичний резервуар з рідиною. Поставивши мембрану фонендоскопа на найбільш провислий ділянку, лікар злегка постукує пальцем по бічній частині живота в одному і тому ж місці, а потім, продовжуючи постукувати, поступово пересуває мембрану на протилежну сторону. Раптове збільшення гучності і ясності звуку свідчить про те, що мембрана перетнула кордон скупчення рідини.
На замітку: Цю пробу спочатку вважали дуже чутливою, що дозволяє виявити навіть всього 140 мл рідини. Насправді її чутливість набагато нижче (40-50%), особливо при малому обсязі рідини. Крім того, проба незручна і складна для виконання, тому для широкого застосування не придатна.
15. Що таке варіант Гуарино [Guarino]?
Варіант Гуарино недавно описаний як метод, що вимагає перевірки клінічною практикою. Проба полягає в наступному: обстежуваного просять після сечовипускання залишатися в положенні стоячи або сидячи 3 хв, щоб вільна рідина з черевної порожнини під власною вагою скла в малий таз. Розташувавши стетоскоп над лобковим гребенем по середній лінії живота, лікар проводить перкусію від реберної дуги вниз перпендикулярно горизонтальній осі таза принаймні за трьома лініями.
У нормі притуплений звук змінюється гучним на кордоні таза, як раз на рівні розташування стетоскопа. При наявності в черевній порожнині вільної рідини це відбувається вище.
16. Наскільки точна в цілому діагностика асциту безпосередніми методами?
Жоден із симптомів асциту не володіє одночасно і високу специфічність, і високою чутливістю. Вони або досить специфічні, або досить чутливі. Результати їх оцінки різними лікарями в основному збігаються, що дозволяє досягти спільної думки про наявність чи відсутність асциту. Два симптом вказується на велику ймовірність асциту: (1) флуктуація і (2) набряклість щиколоток. Найменш інформативні симптом ванночки і аускультоперкуссія (варіант Гуарино).
І навпаки, відсутність (1) набряклості щиколоток (або збільшення окружності талії) і (2) притуплення перкуторного звуку в бокових відділах живота дозволяють майже напевно виключити асцит.
17. Як підвищити точність діагностики асциту безпосередніми методами?
Шляхом поєднання прийомів, наприклад виявлення флуктуації - малочутливі (50%), але високоспецифічний (80-90%), і симптому зміщення притуплення - високочутливого (> 83%), але малоспецифичними (55%).
На замітку. Поєднання прийомів дозволяє підвищити точність безпосередній діагностики асциту до 80%. Однак асцит доступний для діагностики безпосередніми методами тільки при скупченні рідини об'ємом не менше 500 мл, тоді як ультразвукове дослідження саме по собі вловлює вже 100 мл.
18. Якою мірою діагностика асциту безпосередніми методами спирається на теорію ймовірності?
Опора на теорію ймовірності, навіть без докладного знання останньої, підвищує точність діагностики. Прогностична цінність будь-якого показника, в тому числі і симптомів, що виявляються безпосередніми методами, залежить від поширеності шуканого захворювання в обстежуваній групі населення. Якщо мова йде про мало поширеному захворюванні, ймовірність того, що знахідка виявиться хибнопозитивної, вище, ніж істинно позитивної (крайній варіант - позитивний тест на вагітність у чоловіка **). Спробуємо оцінити позитивну прогностичну цінність щодо асциту симптомів флуктуації і зміщення притуплення з урахуванням інших ознак його ймовірності.
Наприклад, позитивна прогностична цінність вираженою флуктуації надзвичайно висока (96%) в поєднанні зі збільшенням протромбінового часу, але значно нижче (48%), якщо воно нормальне. Відсутність симптому переміщення притуплення при нормальному протромбіновому часу вказує на дуже низьку (2%) ймовірність асциту. Отже, інтерпретація двох симптомів (флуктуації та переміщення притуплення) з урахуванням ймовірності асциту на підставі інших ознак, в першу чергу протромбінового часу, підвищує точність безпосередній діагностики, що дозволяє більш раціонально і без зайвих витрат використовувати ультразвукове дослідження.
На замітку. З огляду на сказане вище, поєднання захворювання печінки в анамнезі, збільшення протромбінового часу і флуктуації фактично підтверджує діагноз асциту, в силу чого ультразвукове дослідження не потрібно. І навпаки, при нормальному протромбіновому часу і відсутності зсуву притуплення асцит малоймовірний, незважаючи на захворювання печінки в анамнезі, що робить ультразвукове дослідження зайвим.