Відкриті ушкодження - поранення живота бувають колото-різані (ножові) і вогнепальні. У мирний час в більшості випадків зустрічаються колото-різу-ні поранення. Перебіг їх значно легше, ніж закривання тих пошкоджень і тим більше вогнепальних поранень.
Вогнепальні поранення живота є найбільш важким видом ушкоджень внаслідок широкого руйнування тканин і великого числа ускладнень. Най-більш важко протікають осколкові поранення.
З вогнепальних поранень небезпечні поранення дробом з мисливської рушниці з відстані. У таких випадках необхідна швидка і висококваліфікований-ва хірургічна допомога. Поранення дрібним дробом з далеких дистанцій значно менш небезпечні.
Відкриті ушкодження живота поділяються на дві основні групи - непроникаючі і проникаючі. В основу цього покладено збереження або порушення цілості очеревинної покриву живота. Проникаючі пошкодження небезпечніші, але в межах обох груп можливі ушкодження різної важкості. До прони-розкаювана поранень відносяться сприятливо протікають пошкодження тільки брюшинного листка, в той же час при цілості очеревинної покриву можливі пошкодження внутрішніх органів. В середньому проникаючі ра-вати живота складають 75%, непроникаючі -25%.
Непроникаючі поранення живота. При непроникаючих пораненнях живота в блешні-стве випадків пошкоджується черевна стінка. Однак цілком можливі пошкодження органів живота. До них відносяться внебрюшінние поранення товстої Ташки, по-чек судин, а також внутрішньоочеревинні удари розриви органів живота «на відстані», від непрямого впливу вогнепальної снаряда. У практичній діяль-ності всі ці ушкодження зазвичай трактуються як проникаючі поранення.
Проникаючі поранення живота. Проникаючі поранення живота рідко бувають з-ліровать. Найчастіше зустрічаються поєднані повреж-дення органів. Практично важливо, що лише в 50% вогнепальних поранень вхідний рану локалізується на черевній стінці, в іншій половині поранень вхідний отвір виявляється на грудях, в поперекової, крижової області, на сідниці і стегні.
Внутрішньоочеревинні поранення розділяються на поранення порожнистих і паренхіматозних органів.
Діагностика пошкодження органів живота. При будь-якому пошкодженні органів живота не можна ігнорувати небезпеку смертельного результату, тому діагноз повинен бути поставлений як можна раніше. Головне завдання полягає не в розпізнаванні по-врежденія того чи іншого органу живота, а в установ-лення показань до невідкладного оперативного втручання-тельству. При всіх умовах фактор часу грає ре-шує роль у порятунку поранених з ушкодженнями органів живота.
Пошкодження органів живота різноманітні за ха-рактеру, локалізації і обсягу ураження, що обус-ловлівает різну клінічну характеристику їх. Важкість стану визначається шоком, крововтратою і перитонітом.
Шок - характерний стан хворого з пошкодженим-ням органів живота. Він спостерігається ib 72% про-ника поранень живота. Однак шок може відсутність про-ствовать при явному «пошкодженні органів живота і розвиватися при пошкодженнях тільки черевної стінки. Частота шоку при пошкодженнях органів живота ко-леблется в досить широких 'межах. Крім характе-ра самого поранення, виду транспорту, тривалості тран-спортіровкі і термінів надходження до лікувального учреж-дення, 'велике значення має нервово-психічний і фізичний стан потерпілого в момент отри-ня травми. Воно в значній частці визначає реакцію організму 'на травму, клінічний перебіг пошкоджень-дення і ефективність лікувальних заходів.
Кровотеча має величезне значення в тече-ванні шоку. перитоніту, а отже, і в 'випадки поранень. Скупчення крові в животі в тій чи іншій мірі відзначається в 80,4% випадків. Кількість вилилась в черевну порожнину крові служить показником тяжкості поранення і його перебігу.
При великих руйнування паренхиматозного орга-на і масивної крововтрати відразу слідом за травмою розвивається колапс. Якщо крововтрата сумісна з життям, через деякий час настає тимчасова компенсація. При обстеженні потерпілого відзначатимуть-ється різка блідість, холодний .Потім, судомні по-дергіванія м'язів, частий малий 1пульс, різке падіння артеріального тиску. Це крайня ступінь внутрен-него кровотечі. Розвинулася при цьому компенсація тимчасова і нестійка.
Компенсація крововтрати розвивається в результаті почастішання дихання, тахікардії з прискоренням течії крові, скорочення периферичних артерій і вен з мобі-лизацией крові, з депо і «надходження тканинної жид-кістки в кров'яне русло. При невеликих крововтратах компенсаторні механізми досить швидко віднов-новлюють судинний тонус, обсяг крові і швидкість її циркуляції. У цьому відновленні надходженню рідини з тканин належить істотна роль. Визначення вмісту гемоглобіну і 'числа еритро-цитов ib ранні терміни не дає повного уявлення про ступінь крововтрати: розрідження крові настає пізніше.
Гематокритное число визначається при центрифугуванні крові в капілярних трубках. У нормі у здорової людини еритроцити складають 42-46%, а плазма - 54-58% об'єму крові. Визна-ня обсягу еритроцитів і питомої ваги крові име-ет велике клінічне значення. Зменшення загального обсягу еритроцитів і падіння питомої âåñà крові при крововтраті 'наступають швидко. Через 4-6 годин після травми відзначається зменшення обсягу еритроцитів. причому інтенсивність зниження їх обсягу свідок-ствует про ступінь крововтрати.
Перитоніт - розвивається в тій чи іншій (степу-ні при всіх пошкодженнях органів живота. Найбільш яскраво проявляється його розвиток при пошкодженні порожнистих органів.
Обстеження щойно прибулого пораненого в живіт необхідно починати з оцінки його загального перебуваючи-ня і поведінки.
Симптомів, з абсолютною достовірністю вказую-щих на пошкодження органів живота, немає. Діагноз ус-новлюють на підставі оцінки загальних і місцевих симптомів.
Симптоми пошкодження органів живота многочіс-ленни. Вони можуть бути розділені на дві групи. До пер-виття групи належать початкові симптоми пора-вання очеревини, які проявляються у формі захисних реакцій. До другої групи -симптоми, характерні для розвивається перитоніту.
Ранні симптоми ураження очеревини об'єднують-ся в синдром початкових ознак ураження очеревини, до цього синдрому відносяться в основному три симптоми: напруга черевної стінки, неучасть її в акті дихання і симптом Щоткіна-Блюмберга.
Пальцеве дослідження прямої кишки необхідно в усіх випадках. Наявність крові в ампулі є не-сумніви ознакою пошкодження прямої кишки. У деяких випадках, навіть при високо розташованих пораненнях товстої кишки, на пальці виявляється кров. Наявність крові в прямій кишці встановлюється частіше, ніж ранові отвори в ній; останні в ряді випадків бувають недоступні для пальця або приховані в складках слизової оболонки і не визначаються через малу величину. Пошкодження прямої кишки можуть на-носитися осколками розбитих тазових кісток. Пальці-вим дослідженням в таких випадках виявляються гострі кісткові уламки, розташовані в безпосереднім-жавної близькості до стінки кишки, 'або перфорує-щие її.
Напруга черевної стінки, неучасть її в акті дихання, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга і болючість в поєднанні є початковим і достовірним синдромом ураження очеревини при пошкодженнях живота. При наявності цього синдрому показання до невідкладного оперативного втручання не можуть бути оскаржувані, і вичікувати розвитку дру-гих симптомів немає підстав.
Біль при пошкодженні живота спостерігається, як правило, але вона далеко не завжди свідчить про пошкодження органів черевної порожнини.
Травма - акт миттєвий. Вона сприймається ча-ще, як сильний, приголомшуючий тупий удар. Болі роз-вають трохи пізніше і можуть бути дуже інтенсив-ними. У стані шоку, а також при крововтраті вос-прийняття больових відчуттів знижений, і чим важче стан шоку, тим менше виражений больовий симп-том. Поступово прогресуючі болі з несомнен-ністю говорять про проникаюче характер поранення.
Частота і наповнення пульсу служать найбільш вір-ними ознаками для оцінки загального стану постражда-дав. У перші години після поранення живота пульс може бути уряжени до 60-80 ударів в хвилину. При погіршенні стану, подальший розвиток перитоніту з'являється почастішання пульсу, яке неухильно нара-стає. Ще більш важливим симптомом для оцінки перебуваючи-ня пораненого є ступінь наповнення пульсу; пол-нота його змінюється раніше частоти. Швидко прогрес-сірующее зменшення наповнення пульсу свидетельст-яття про тяжкість стану пораненого. Задовільний наповнення пульсу, навіть при частоті 120 ударів в мі-нуту, може бути розцінено як сприятливий про-гностичний ознака.
Велика частота пульсу - ознака перитоніту, але нерідко розлитого, коли від операції багато чого чекати не можна. Значна частота пульсу при невеликому терміні, минулому після поранення, є поганим про-гностичним ознакою. Зворотні співвідношення, т. Е. Помірне почастішання пульсу при значних термінах після поранення, свідчить про невелике пораже-ванні або про відмежування запального процесу.
Сухість мови служить нерідко ранньою ознакою перитоніту. Однак відсутність сухості мови ні в якій мірі не говорить проти починається перитоніту. У поранених в живіт в ряді випадків вологість мови зберігається довго.
Велике діагностичне значення має вигляд слизу-стій оболонки порожнини рота і кон'юнктив. Блідість слизових оболонок говорить про ступінь внутрішнього кро-вотеченія і про глибину шоку. У більш важких випадках забарвлення слизової оболонки приймає ціанотичний відтінок.
Перкуторно визначення печінкової тупості має важливе значення в діагностиці поранень живота. Відсутність про-ствие її може 'служити ознакою проникаючого рані-ня. Більш точним є рентгенологічне дослід-нання для визначення наявності вільного газу в черевній порожнині. При пораненнях товстого кишечники і шлунка наявність вільного газу під куполом диафен-рагми є майже правилом.
Притуплення перкуторного звуку в пологих частинах живота свідчить про наявність вільної рідини в черевній порожнині (кров, шлунково-кишкова содер-жімое, жовч, сеча, ексудат). Найчастіше цей симп-том спостерігається при ушкодженнях печінки і Селез-ки з великим крововиливом в черевну порожнину.
Нудота і блювання є частими, але далеко не постійними симптомами. Зазвичай вони поя1вляются тог-да, коли пошкодження органів живота не викликає ні-яких сумнівів. Затримка стільця і газів при Періто-ните є дуже великою симптомом, але позд-ним і швидше прогностичним, визначальним протягом розлитого перитоніту і вказує на розвиток па-раліча кишкової мускулатури. В діагностичному ж відношенні в перші 6-18 годин після поранення ця ознака не має вирішального значення.
Наявність крові в сечі є безсумнівним при-знаком поранення сечових шляхів. При закупорці сечо-точніка згустком або при повному його розриві крові в сечі може і не бути. Вірогідним для діагностики, але вельми непостійним ознакою є виділення сечі з рани. Починається сечова інфільтрація визначається над лобком і в області промежини.
У всіх випадках, коли клінічні ознаки недо-статочно для того, щоб підтвердити або відкинути пошкодження органів живота, сумніви можуть бути раз-вирішені трьома шляхами: спостереженням, хірургічної об-розробкою рани і лапаротомією. Спостереження за перебуваючи-ням потерпілого може дозволити питання диагно-стики і оцінити стан. Однак небезпеки вичікуючи-ня применшити не можна. Можна спостерігати, але нель-зя пасивно чекати розвитку симптомів, так як можна упустити час для успішного втручання.
Другий можливістю для вирішення питань диаг-ностікі при відкритих пошкодженнях живота є хірургічна обробка рани черевної стінки. Одна-ко практика показує, що хід ранового каналу (в м'язах черевної стінки під час операції легко ті-ряется, що може привести до помилкової диагно-стик.
Найбільш вірним способом дозволу дл-ських сумнівів є пробна лапаротомія. При цьому необхідно мати на увазі, що спроба обстежити черевну порожнину з невеликого розрізу, як правило, буває неспроможною. Діагностична лапаротомія повинна проводитися з серединного розрізу достатній-ний довжини, тільки за цієї умови вона стає най-більш достовірної і найменш травматичною.