На найпоширеніші запитання по темі порівняльної оцінки результатів балонної ангіопластики зі стентуванням і аорто-коронарного шунтування відповідає Роберт Йонес (Robert H. Jones), професор Дюкского інституту клінічних досліджень, г.Дарем, Північна Кароліна, США (Duke Clinical Research Institute, Durham , NC, USA).
1. Які основні клінічні показники прогнозують найближчу смертність і визначають тривалість життя після встановлення діагнозу ішемічної хвороби серця?
Клінічними показниками, прогнозують високу ймовірність смерті в найближчому періоді після встановлення діагнозу ІХС, є дисфункція лівого шлуночка, широту поразки коронарних артерій, застійна серцева недостатність і гострота (швидкість) розвитку симптомів. Крім перерахованих, до таких належать похилий вік, наявність в анамнезі перенесеної кардіохірургічної операції і патології судин інших басейнів, а також супутні захворювання, особливо нирок і легень. Клінічними показниками, що впливають на тривалість життя, незалежно від виду обраної терапії, також є фракція викиду лівого шлуночка, вік, супутні захворювання, судинні захворювання інших басейнів, застійна серцева недостатність та інфаркт міокарда протягом 24 годин від моменту виникнення.
2. Яке взаємодія цих показників з обраним лікуванням, і який показник найкраще розпізнає найбільш ефективне лікування у конкретного хворого?
Досягнення оптимальної стратегії вибору найбільш відповідної конкретному хворому терапії мало б тенденцію зрівнювати значення прогностичних факторів в загальній популяції хворих і тим самим знищувало б відмінності між видами лікування, які спостерігаються при оцінці окремо взятого показника. Якщо вибір лікування міг би бути ідеальним, роль кожного прогностичного показника зосередилася б тільки на його біологічному значенні. Більшість показників, які прогнозують високий ризик медикаментозного лікування у пацієнтів з ІХС, також прогнозують підвищений ризик у пацієнтів, яким виконується балонна ангіопластика і аорто-коронарне шунтування.
Анатомія коронарних артерій - єдиний виняток з цього узагальнення. Тому цей показник найбільш корисний у визначенні найефективнішого виду лікування у конкретного пацієнта. Найбільш широке коронарне ураження або більш значуща ступінь звуження артерій пов'язані з підвищеною смертністю при медикаментозному веденні пацієнтів, на відміну від лише мінімального збільшення ступеня ризику смерті при лікуванні хірургічним методом. Пацієнти, схильні до балонної ангіопластики зі стентуванням, мають тенденцію знаходитися за результатами лікування в залежності від поширеності анатомічного ураження коронарних судин між перенесли АКШ і лікувалися медикаментами. Всі інші прогностичні фактори мають тенденцію підвищувати відносний ризик однаково в усіх групах з різними видами лікування.
Тому, будь-яка абсолютна вигода від будь-якого інтервенційного виду лікування, як похідна коронарної анатомії, має тенденцію посилюватися іншими провісниками підвищеного ризику.
3. Які характеристики коронарної анатомії найкраще визначають прогноз, і як і взаємозв'язок проведеного лікування і його результату як похідною від поширеності ураження коронарного русла?
Коронарна анатомія, що має зв'язок з прогнозом і корисна з точки зору оцінки правильності обраного виду лікування, включає 75% - 95% -ву ступінь звуження і локалізацію цього звуження в передній міжшлуночкової артерії. Пацієнтам з 60% або більше звуженням стовбура лівої коронарної артерії найбільш показана хірургія з точки зору впливу на тривалість життя в порівнянні з медикаментозним лікуванням або балонної ангіопластикою, і ці пацієнти повинні отримати саме хірургічне лікування. За винятком пацієнтів з 95% звуженням проксимального сегмента передньої міжшлуночкової артерії, пацієнти з ураженням єдиного коронарної судини, ліковані тільки медикаментозно, мають досить хороший прогноз, а доповнення лікування балонної ангіопластикою або АКШ істотно не змінює їх тривалість життя. Інтервенційна терапія у цих пацієнтів зазвичай використовується для позбавлення від стенокардії або больового синдрому внаслідок гострої коронарної оклюзії. Так як тривалість життя хворих з ураженням однієї артерії (за винятком вираженого звуження проксимального сегмента передньої міжшлуночкової артерії, прім.пер.) Хороше або навіть краще ніж з АКШ, ураження, яке може бути піддано балонної ангіопластики, має бути усунуто саме цим типом лікування.
4. Які ранні результати чрезкожной чрезпросветной коронарної ангіопластики (PTCA) і аорто-коронарного шунтування у пацієнтів з двох - і трехсосудістом поразкою?
5. Яка різниця в показнику п'ятирічного виживання хворих в дослідженні BARI між АКШ і балонної ангіопластикою?
П'ятирічне виживання в дослідженні BARI (1829 рандомізованих пацієнтів) було 89.3% для АКШ і 86.3% для ангіопластики (p = 0. 17). Однак, у пацієнтів підгрупи наявності діабету, леченного таблетками або інсуліном, було показано перевагу виживання на 15% в групі АКШ порівняно з ангіопластикою на п'ять років після процедури, на відміну від підгрупи хворих без діабету, де жодної різниці отримано не було. Подібні тенденції отримані і в меншому за кількістю хворих дослідженні CABRI, і пропонується, щоб АКШ розглядалося як процедура вибору у групи пацієнтів з діабетом. Ці результати піднімають питання про те, чи могла ангіопластика також бути менш ефективною, ніж АКШ, у пацієнтів з однососудістим поразкою, але у яких є діабет. Подальше дослідження необхідно для визначення механізмів, що лежать в основі більш кращих результатів у діабетиків, яким виконано АКШ, в порівнянні з тими, яким виконана ангіопластика.
6. Порівняйте протягом п'ятирічного послепроцедурной періоду за потребою в подальших медичних втручань в залежності від того, зроблена пацієнтові ангіопластика або АКШ, в дослідженні BARI.
BARI порівняло вторинні по відношенню до ішемії параметри, такі як стенокардія, антіангінозное медикаментозне лікування, ішемія при тредміл-дослідженні, повторна госпіталізація і повторна реваскуляризаційних процедура в двох рандомізованих групах. Кожен з цих маркерів ішемії показав, що більшу кількість відхилень було у пацієнтів, яким виконувалася ангіопластика. Обидва види інтервенційного лікування були вельми ефективні в зменшенні стенокардії та ішемії при тредміл-тесті. Однак, маленькі, але статистично істотні відмінності в цих параметрах дають підставу припускати, що АКШ забезпечує більш значиме зменшення міокардіальної ішемії, ніж ангіопластика. Потреба в повторних інтервенціях (втручаннях) була найбільше відзначена в групі балонної ангіопластики, яка вимагала одну або більше повторну процедуру у 70% хворих на період в п'ять років після виконання першої ангіопластики, в порівнянні з 10% в популяції хворих, яким було виконано АКШ . Однак, при використанні однієї або більше повторних ангіопластики, тільки 30% хворих після них зажадали АКШ протягом п'яти років спостереження. Тому, для пацієнтів з ідеєю фікс уникнути АКШ в будь-якому випадку, вибір в якості лікування ангіопластики дасть 70% вірогідність в досягненні мети при повторенні протягом п'яти років однією або більше повторної інтервенції, але без додаткового ризику розвитку інфаркту міокарда. Однак, для пацієнтів, які мають на меті остаточно позбутися симптомів стенокардії з невеликим ризиком виникнення необхідності повторного втручання, АКШ було б лікуванням вибору.
7. Опишіть відмінності у вартості процедур і якість життя пацієнтів, пролікованих за допомогою АКШ і за допомогою ангіопластики.
Великі порівняння маркерів якості життя, шкал фізичних навантажень і часу повернення до роботи або інших видів діяльності, відрізнялися трохи між групами АКШ і ангіопластики в дослідженні BARI. Обидва інтервенційних виду лікування були ефективні в поліпшенні якості життя. Порівняльна вартість двох методів лікування показала, що пластика початково менш дорога процедура, але оскільки були потрібні повторні процедури в групі хворих з ангіопластикою, вартість ангіопластіческого лікування наближається до вартості АКШ до кінця п'ятирічного періоду лікування. До цього часу, АКШ залишалося на $ 2,000 дорожчий операцією, ніж ангіопластика. Однак, у пацієнтів з діабетом, з ураженням трьох судин і похилого віку (тобто з маркерами, що передбачає більш сприятливі результати при лікуванні за допомогою АКШ), демонструвалася нижча вартість при стратегії лікування за допомогою АКШ, ніж при ангіопластіческой стратегії. Ангіопластика була менш дорогою, ніж АКШ у хворих без діабету, з ураженням двох судин і у більш молодих пацієнтів. Ці результати наштовхують на думку, що найбільш ефективний вид лікування має тенденцію бути і найбільш рентабельним видом на п'ятирічний період.
ТОВ «Центр хірургії Серця»
454047, Челябінськ, Квітковий тупик, 2А