Запорізька медична академія післядипломної освіти
Найбільш частою причиною набутих вад серця в юності є гостра ревматична лихоманка, в середньому віці - інфекційний ендокардит [1-4]. Однак терапевти нерідко ігнорують питання розвитку вад у старшому віці. При цьому виявлення патології клапанів серця у людей похилого віку часто розцінюють як «прояв загального атеросклеро-тичного процесу» і не приділяють цьому належної уваги. Найбільш поширеним серед всіх пороків лівих відділів серця в даний час є аортальнийстеноз (АС) (43,1%). Причому при АС в 81,9% випадків виявляється «сенильная дегенерація» [5].
Серед пацієнтів старше 65 років АС зустрічається в 2-7% випадків, у віці старше 75 років досягає 8-9% [5-7].
Старіння населення в більшості країн світу супроводжується збільшенням кількості випадків хронічних захворювань, зокрема кальцинованої хвороби серця (КБС) (calcific valvular heart disease). Остання стає провідною не тільки серед пороків серця, але і всіх серцево-судинних захворювань [8]. За даними M. Lindroos еt al. [9], з 900 осіб загальної популяції старше 55 років артеріальна гіпертензія (АГ) діагностовано в 36,3%, ішемічна хвороба серця (ІХС) - в 24,3%, а КБС - в 45,8% випадків.
Щодо етіології і патогенезу ДКАС відомо наступне:
- гостра ревматична лихоманка, інфекційний ендокардит виключені з числа найбільш вірогідних причин ДКАС [3, 13, 18];
- неспроможність гіпотези «wear and tear» - вікового «зношування», склерозування і пасивної кальцифікації АК. ДКАС - це активний процес, що має схожість з формуванням кістки або атеросклеротичної бляшки, детермінований генами ремоделювання кісткової тканини [19-21];
- наявність у хворих ДКАС поліморфізму генів, що відповідають за регуляцію мінерального обміну;
- локальну кальцифікацію АК не слід плутати з атеросклерозом, хоча між ДКАС і атеросклеротичним ураженням коронарних артерій виявлено паралелі [22-24], що дало можливість висунути концепцію про вплив факторів ризику атеросклерозу на розвиток ДКАС;
- згідно W.S. Aronow еt al. [23] факторами ризику розвитку кальцинозу АК є жіноча стать, гіперхолестеринемія, АГ, цукровий діабет (ЦД). Однак в інших дослідженнях дана зв'язок не підтверджена [25].
В даний час провідною ланкою патогенезу ДКАС вважають генетично детерміноване аутоімунне запалення, що приводить до дисбалансу між освітою і руйнуванням позаклітинного матриксу та формуванню обструкції на рівні клапана [17, 21, 26]. Запальний процес при ДКАС має як подібності, так і відмінності від атеросклерозу коронарних артерій.
Патологічна анатомія і морфогенез. Спочатку при ДКАС виявляють ліпоїдному інфільтрацію фіброзного і субендотеліального шарів напівмісячних заслінок [5, 13]. Ліпоїдоз розглядають як предстадію кальциноза, що вказує на дегенерацію тканини. Кальциноз може розвиватися і без участі ліпідів - внаслідок зміни фізико-хімічних властивостей тканини і крові. Деструкція цих ділянок супроводжується накопиченням в них вапняних відкладень. В результаті їх розлому відбувається набухання білкових мас, які, в свою чергу, також петрифікуються. В результаті поверхня клапана стає нерівною, горбистою, тверді полулуния втрачають рухливість без зрощення комиссур. Рухливими залишаються тільки частини полулуний вище лінії їх змикання. Кальцинати можуть формуватися і на мембранозной частини міжшлуночкової перегородки і пошкоджувати провідну систему серця.
Досить часто ДКАС поєднується з ІХС, коли паралельно з кальцинозом клапанів спостерігається атеросклеротичне ушкодження коронарних судин (по патоморфологічні даними - в 25,6-42,2% випадків) [27].
Згідно МКБ-10 розрізняють аортальнийстеноз ревматичний - код I 06.0, неревматичний - код I 35.0 (з уточненням етіології). В останню рубрику, на наш погляд, необхідно включати і ДКАС.
Тактика ведення хворих, показання до хірургічного лікування регламентуються насамперед стадією пороку [28]:
I стадія - повна компенсація. Скарги відсутні, вада проявляється тільки аускультативной картиною, а при ехокардіографії - невеликим градієнтом систолічного тиску на АК в межах (δP) 26-30 мм рт. ст. Хірургічне лікування не показане.
II стадія - прихована серцева недостатність (СН). Іноді присутні скарги на підвищену стомлюваність, задишку при фізичному навантаженні, запаморочення. Приєднуються рентгенологічні та ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ). δP до 50 мм рт. ст. Хірургічне лікування показано.
III стадія - відносна коронарна недостатність. Скарги на біль стенокардіческогохарактеру, прогресуючу задишку. Подальше збільшення розмірів серця, переважно за рахунок ЛШ. На ЕКГ - виражені ознаки гіпертрофії ЛШ. δP більше 50 мм рт. ст. Хірургічне лікування показано.
IV стадія - виражена лівошлуночкова недостатність. Характеризується прогресуванням зазначених вище симптомів. Можуть виникати запаморочення і втрата свідомості при фізичному навантаженні, напади серцевої астми, збільшується печінка. Рентгенологічно - збільшення всіх відділів серця, застійні явища в легенях. На ЕКГ - глибокі порушення міокарда та вінцевого кровообігу, часто миготлива аритмія. На ехокардіограмі на тлі значного погіршення показників скоротливої функції ЛШ спостерігають значний δP, часто - кальциноз клапана. Медикаментозна терапія у частини хворих може викликати тимчасове поліпшення клінічного стану. Питання про хірургічне лікування вирішується індивідуально.
V стадія - термінальна. Характеризується прогресуючою недостатністю шлуночків серця. Загальний стан дуже важкий, лікування практично безуспішно. Хірургічне втручання не показано.
Клінічна картина. Кальциноз АК вважається значущим і незалежним предиктором атероматоза аорти, інфаркту міокарда, інсульту, генералізованого атеросклерозу, серцевої недостатності та раптової смерті [24, 29-33].
Захворювання проявляється в старших вікових групах. Приводом для звернення є запаморочення, напади слабкості, загрудинний біль, перебої в роботі серця і прогресуюча задишка при фізичному навантаженні. Зазвичай у таких пацієнтів підозрюють СН.
Непритомність є наслідком зниження серцевого викиду [15]. Запаморочення розглядають як еквівалент синкопе.
Запаморочення, класичний симптом АС - грубий систолічний шум в проекції АК, який проводиться на судини шиї і досягає аускультативного максимуму над верхівкою серця (симптом Gallavardin). Характерна ознака ДКАС - фібриляція передсердь, зазвичай з уповільненим ритмом шлуночків, і блокада ніжок пучка Гіса. Частим проявом ДКАС є пролабирование клапанів. Пролапс МК і АК в літньому віці завжди передбачає кальциноз клапанів.
Іноді відкладення кальцію призводять до пошкодження і навіть розриву ендотелію, що може викликати клапанний тромбоз. Тромбози, в свою чергу, є причиною тромбоемболії, тромбоендокардіта і сепсису. Тромбоендокардіт може ускладнюватися інфекційний ендокардит.
Таким чином, у пацієнтів з неревматичними аортальним вадами переважає дегенеративний кальциноз, і провести явну паралель між системним атеросклеротичним процесом в судинному руслі неможливо. Турбує пізнє звернення пацієнтів за медичною допомогою (особливо до кардіохірургів).
I. ЕхоКГ. Завданнями трансторакальной ехокардіограмі є:
1) опис анатомії АК: кількість стулок, фіброз, кальциноз у відповідності з наступними критеріями: I ступінь - поодинокі вкраплення в товщі або по краю стулок; II - множинні кальцинати в стулках АК без переходу на фіброзне кільце клапана; III - поширений кальциноз стулок АК з переходом на фіброзне кільце і прилеглі структури;
2) верифікація стенозу - на підставі виявлення патологічного δP і оцінки площі аортального отвору (S); оцінка гіпертрофії ЛШ, його систолічної та діастолічної функції; виявлення та оцінка комбінованих і поєднаних форм пороку, а також асиметричною динамічної подклапанного обструкції вихідного тракту ЛШ.
За допомогою допплер-ехокардіографії можливе визначення ступеня тяжкості АС, при цьому враховується S, максимальна швидкість кровотоку (Vmax) і δP, а також функція ЛШ. Трансезофагеальной ехокардіограмі застосовують при незадовільну якість трансторакальной ехокардіографія.
II. Стрес-ехокардіографія. Дає можливість диференціювати істинно важкий АС і псевдотяжелий; оцінити такий прогностично важливий чинник, як контрактільний резерв (збільшення ударного обсягу> 20% при введенні низьких доз добутаміну). При істинно важкому АС збільшення швидкості кровотоку супроводжується значним приростом δP (Vmax> 50 мм рт.ст.) і незначною зміною S (збільшення <0,2 см2).
III. Проба з фізичним навантаженням при асимптомної АС. Дозволяє виявити ознаки пороку, а при важкому асимптомної АС важлива для стратифікації ризику. Симптоматичний АС є протипоказанням до проведення таких проб.
IV. КТ або МРТ. Дає можливість оцінити параметри висхідної аорти.
V. Методи оцінки вмісту кальцію в області ДКАС. Електронно-променева комп'ютерна томографія.
Прогноз. Для АС характерно прогресуюче протягом, причому ДКАС прогресує швидше, ніж ревматичний АС [35]. Тривалість асимптомного періоду при АС індивідуальна. Предикторами прогресування і несприятливого прогнозу при асимптомної АС є:
- похилий вік і наявність чинників ризику атеросклерозу;
- ступінь кальцинозу клапана за даними ехокардіографії, Vmax, ФВ ЛШ, гемодинамическое прогресування, приріст δP при навантаженні. Пацієнти, у яких ехокардіограмі виявляє значний кальциноз АК і приріст Vmax> 0,3 м / с протягом року, складають групу високого ризику - при невиконанні хірургічного втручання смертність протягом 2 років досягає 80%;
- переносимість навантажувальних проб. Поява симптоматики АС при навантаженнях у фізично активних пацієнтів у віці до 70 років - предиктор розвитку АС протягом року. Менша прогностична цінність - зміна артеріального тиску (АТ) і поява на ЕКГ депресії сегмента ST (у порівнянні з клінічною симптоматикою). Половина хворих, у яких відзначали появу симптомів стенокардії, вмирають протягом 5 років, непритомності - 3 років, серцевої недостатності - 2 років [36].
Раннє протезування АК показане у всіх випадках важкого симптоматичного АС. δP> 40 мм рт. ст. і зниження ФВ не лімітує проведення оперативного лікування. Значне зниження ФВ при δP до 40 мм рт.ст. може бути обумовлено як післянавантаження (тоді протезування АК покращує систолічну функцію ЛШ), так і перенесеним інфарктом міокарда (відповідно, не покращує). Важлива оцінка контрактильного резерву ЛШ.
- дисфункція ЛШ, що не обумовлена іншою причиною;
- наявність ехокардіограмі-предикторів несприятливого прогнозу (значний кальциноз з приростом Vmax> 0,3 м / с протягом року);
- поява симптомів АС під час проведення навантажувальних проб. При цьому важливою є їхня правильна інтерпретація: поява задишки може бути обумовлено детренированности, супутнім захворюванням легенів і т. Д.
Ефективність балонної вальвулопластика у дорослих пацієнтів з АС невисока, часті ускладнення, а рестеноз і клінічне погіршення протягом 6-12 міс спостерігаються в більшості випадків. Втручання може бути розглянуто як «міст» в групі високого оперативного ризику або при необхідності ургентної несерцевих операції у хворих з важким симптоматичним АС (клас IIb, рівень доказовості С). Як паліативне втручання балонну вальвулопластика проводять при наявності протипоказань до протезування АК (в тому числі обумовлених супутньою патологією). Якщо аортальне звуження не зникає оперативним методом, близько 75% хворих помирає протягом 3 років [37].
Особливості фармакотерапії при АC
Фармакологічні засоби не можуть «відстрочити» хірургічне втручання у пацієнтів з симптомами АС.
Виходячи з доведених принципів застосування призначити антиагреганти пацієнтам з ДКАС можна в дозі 100 мг / сут.
Визнається необхідність модифікації факторів ризику атеросклерозу. Проведені дослідження RAAVE (Rosuvastatin Affecting Aortic Valve Endothelium), SALTIRE (the Scottish Aortic Stenosis and Lipid Lowering Trial, Impact on Regression) дають можливість прийти до висновку, що в початкових стадіях ДКАС (при помірно вираженому кальцинозі) інтенсивна липидснижающая терапія статинами може сповільнити прогресування АС, а при вираженому - немає.
Інгібітори АПФ (швидше за все і Сартана) можна вважати найбільш ефективними препаратами при ДКАС. Кардіопротекторні властивості даних груп сприяють поліпшенню систолічної і діастолічної функції серця, зниження маси міокарда ЛШ, зменшення запальної інфільтрації. Зменшення інтерстиціального фіброзу, поліпшення процесів реполяризації шлуночків сприяють електричної стабільності міокарда і знижують ризик розвитку аритмій [38]. Також сповільнюється кальцифікація АК [39].
Передбачається ефективність препаратів кальцію і / або їх поєднання з вітаміном D. Обговорюється значення уповільнення кісткової резорбції (бісфосфонати) в попередженні розвитку порушень мінерального обміну та прогресування ДКАС.
При наявності СН і протипоказань до операції показані інгібітори АПФ або антагоністи ангіотензину II, діуретики, препарати наперстянки; не рекомендується прийом β-адреноблокаторів.
При супутньої АГ необхідно ретельно титрувати дози антигіпертензивних засобів (ризик синкопе!) І контролювати артеріальний тиск. Важливим завданням є підтримання синусового ритму і профілактика інфекційного ендокардиту.
Чи виправдане призначення пацієнтам з ДКАС препаратів, що надають метаболічну, антигіпоксичну та кардіопротекторну дію. Триметазидин, триметилгідразинію пропіонат нормалізують енергетичний метаболізм клітин, які зазнали ішемії, надають антигіпоксичну дію і зменшують кількість нападів запаморочення судинного генезу.
Частота візитів при динамічному спостереженні визначається вихідним статусом: при помірному і сильному кальцинозі АК і Vmax> 4 м / с - 1 раз в 6 міс (оцінка симптомів, переносимості фізичних навантажень, параметрів ехокардіограмі). При зміні показника Vmax> 0,3 м / с протягом року або інших ознак гемодинамического прогресування вирішують питання про оперативне лікування.
Рекомендації з ведення пацієнтів з АС в поєднанні з ІХС
1. При поєднанні тяжкого перебігу АС і ІХС одночасне протезування АК і виконання аортокоронарного шунтування (АКШ) знижують летальність. Доказова база про перевагу перкутанних втручань перед АКШ недостатня.
2. При поєднанні тяжкого перебігу АС і ІХС та неможливості реваскуляризації не слід уникати протезування АК навіть в групах високого ризику. Вік per se не є протипоказанням для оперативного лікування.
3. Супутня АС функціональна мітральна недостатність часто регресує після протезування АК.
Таким чином, ДКАС є досить поширеною останнім часом патологією. Дана нозологія - це не наслідок атеросклерозу, а самостійне активно прогресуюче захворювання. Клінічний перебіг ДКАС має свої особливості, а саме в плані діагностики і прогнозу. ІХС, АГ, СД, швидше за все, є факторами, обтяжливими процес формування і перебігу клапанної патології. Проблемою залишається пізнє звернення пацієнтів за медичною допомогою (особливо до кардіохірургів). Необхідно і надалі розвивати співпрацю терапевтів і кардіохірургів щодо відпрацювання тактики ведення даної групи пацієнтів.