Порушення мови при аутизмі
Прояви відхилень в мовленнєвому розвитку при РАС надзвичайно різноманітні, і досить складно відшукати такий варіант мовної патології, яка б не зустрічався при аутизмі. Офіційні діагностичні системи (МКБ-10, DSM-IV) виділяють і діагностують дитячий аутизм та інші РАС на основі поведінкових характеристик і без урахування етіологічних і патогенетичних моментів, що не може не привести до великої різноманітності клінічних проявів. Більш того, нерідко подібні, на перший погляд, симптоми виявляються різними по генезу і механізму формування, що створює великі труднощі при виборі як загальної стратегії корекційного втручання, так і конкретних методик. У багатьох випадках специфіка аутизму накладає серйозні обмеження на застосування традиційних логопедичних методів, змушує модифікувати і адаптувати їх.
В цієї роботи зроблена спроба класифікації порушень мовного розвитку при РАС з урахуванням етіологічних, патогенетичних, феноменологических і динамічних моментів.
Етіологія РАС вивчена недостатньо, але можна впевнено говорити про те, що вона неоднорідна. В даний час прийнято виділяти аутизм ендогенного генезу, форми, обумовлені органічним ураженням головного мозку і психогенні форми; у багатьох випадках можна говорити про складне генезі і неясної етіології.
Особливо значимими видаються характеристики динаміки мовного розвитку, яка об'єднує зміни: а) вікові, б) пов'язані з патологічним процесом (як регресивного, так і компенсаторного характеру) і в) викликані коррекционними впливами. Результуюча, що відображає реальну вікову динаміку, може виявитися різною, але все ж видається можливим виділити кілька типових варіантів:
1. Первинний мутизм (з самого початку розвитку мова відсутня);
2. Формально «правильне» розвиток мови до 2-2,5 років з подальшим глибоким (до мутизма) розпадом;
3. Формально «правильне» розвиток мови до 2-2,5 років з подальшим регресом (в 2,5 - 6 років) і регредіентное-спотвореної динамікою після 5-7 років;
4. Затримка (або недорозвинення) мови в поєднанні з спотворенням її розвитку;
5. Спотворене розвиток мови.
Як показує досвід вітчизняних і деяких зарубіжних дослідників, при дитячому аутизмі природа відсутності мови, особливості розвитку мутизма неоднорідні. Оскільки і корекційна робота повинна будуватися по-різному, за доцільне виділити два варіанти мовного розвитку, в яких мутизм є провідною ознакою мовних порушень.
I. При первинному мутизме (недорозвинення з перекручуванням) у дитини мова не йде з народження. Всі етапи мовного розвитку або затримані (гуління), або відсутні зовсім (лепет, слова, фрази). Як правило, лікарі діагностують у таких дітей атиповий аутизм (F84.1), пов'язаний з органічним ураженням головного мозку. Крім того, в генетичному анамнезі часто виявляється обтяженість розладами шизоидного кола. Для клінічної картини характерні глибока або важка ступеня розумової відсталості, стереотипии за своїми проявами також нагадують такі у розумово відсталих (примітивні за структурою, мало залежні від навколишнього оточення; діти не настільки одержимо занурені в них, як при класичних формах аутизму). Розуміння мови глибоко порушено, але, разом з тим, повсякденна мова (що стосується їжі, прогулянок і т.п.) здається більш доступною, діти непогано орієнтуються в ситуації. При цьому характерно порушення просторової орієнтації (важко при викладанні простих пазлів-вкладишів), співвіднесення за кольором або формі; більшість невербальних навичок мало доступно. Поведінка близько до польового, цілеспрямованої діяльності практично немає, увагу грубо порушено. До навколишніх відносяться індиферентно, ігрова діяльність позбавлена елементів одержимості. Формальний очної контакт є (хоча і нетривалий), страхи і тривога не характерні.
Виявляється і інший вид первинного мутизма з недорозвиненням і спотворенням, коли у дитини явних знаків органічного ураження ЦНС немає, в анамнезі серйозних пре- і перинатальних порушень не відзначається, спадковість може бути обтяжена розладами шизоидного кола. Мутизм у таких дітей пов'язаний, як правило, з сенсомоторної алалією. Інтелектуальні порушення виражені не настільки грубо, хоча загальна і тонка моторика значно недорозвиваються. Розуміння мови сильно порушено, пасивний словник мінімальний або відсутній. Довільна діяльність практично неможлива. Поведінкові проблеми різноманітні і глибокі (негативізм, агресія, крики і т.д.). Стереотипії виражені неяскраво, можуть навіть бути відсутнім, але комунікація порушена.
Таким чином, при цьому варіанті порушення мовного розвитку при РАС мутизм обумовлений в основному вираженими ступенями розумової відсталості або сенсомоторної алалією, тобто ми маємо справу зі складною і неоднорідною структурою дефекту.
Сенсорна сфера розвивається спотворено: незважаючи на збереженій слух і зір, перевага віддається контактним сенсорним системам: діти схильні обнюхувати, облизувати, обмацувати все довкола. Очний контакт не встановлюється (дивляться повз, наскрізь, вважають за краще периферичний зір).
Провідним етіологічним моментом в цьому випадку є маніфестація важкого ендогенного процесу, протягом якого (з урахуванням лікування) буде визначати всю динаміку розвитку дитини, включаючи і мовленнєвий розвиток. У патогенезі мовних порушень на спотворення мовного розвитку накладаються явища розпаду психіки, що фактично призводить до мутизму.
Оцінка інтелектуального розвитку дітей з таким варіантом мовного розвитку складна, що обумовлено декількома причинами. Зовнішні прояви аутизму тут не так грубі, як у дітей з іншими варіантами мовного розвитку, і це іноді призводить до неадекватного завищення вимог до дитини в процесі тестування або в умовах роботи ПМПК. Виконавчий і відповідальний, дитина не дає в такій ситуації виражених негативистических реакцій, але стає більш замкнутим і загальмованим, не в повній мірі справляється з пропонованими завданнями, внаслідок чого оцінка його інтелектуальних здібностей може бути необгрунтовано занижена. Майже у всіх випадках інтелект таких дітей збережений, хоча його розвиток відрізняється деякою нерівномірністю. Це обумовлено декількома причинами. Крім аутизму як такого відзначаються підвищена стомлюваність, стомлюваність дітей, їх Гиперсензитивность, а іноді і парціальна обдарованість в тій чи іншій галузі знань або мистецтва. Поглощенность надцінними заняттями, заглибленість в цю область ускладнюють можливості охопити навколишній світ у всій його повноті, що сприяє свого роду вторинної аутизации таких дітей.
Моторне розвиток таких дітей в основному відповідає віку: всі основні етапи вони проходять своєчасно; в рухах досить обережні, у них є почуття краю, вони бояться висоти і повільно, насилу освоюють підйом по сходах або вчаться лазити по шведській стінці. Характер моторики залежить від зовнішніх умов: в незнайомій обстановці легко з'являється рухова загальмованість, рухи стають скутими, незграбними, змушеними; в рідкісних випадках (зазвичай після 5 років) реакції на зміну навколишнього оточення можуть проходити по типу психомоторної расторможенности.
Праксис порушений негрубой, його головна риса - нерівномірність: в одних видах діяльності дитина може бути дуже успішним, в інших, нерідко більш простих, - немає.
Ігрова діяльність до 4-5 років - досить стереотипна, але досить різноманітна і гнучка; нерідко присутні елементи символічної гри.
Не заперечуючи значну роль ендогенних моментів у розвитку цього варіанту РАС (і відповідних особливостей мовної патології), не можна не відзначити дуже велику роль реактивних явищ. У патогенетичному плані це дозволяє говорити про поєднання спотворення і тимчасового регресу, а також (меншою мірою) і явищ депривації.
IV. Затримка (або недорозвинення) мови в поєднанні з спотворенням її розвитку. Для дітей з цим варіантом мовного розвитку характерна специфічна затримка мовного розвитку в поєднанні з його спотворенням. Етапи раннього мовного розвитку наступають пізніше звичайних строків і відрізняються малою активністю: перші слова з'являються з затримкою (в деяких випадках з досить значною), зазвичай це типові "мама", "баба", "тато" і т.п. але вони не звернені до конкретних осіб і вимовляються швидше "в простір". До фразової мови діти переходять з великою хронологічній затримкою в порівнянні зі здоровими однолітками, при цьому спонтанна фразова мова практично не формується.
Порушення просодических компонентів мови відзначені у всіх випадках. Найбільш характерна браділалія, рідше зустрічається тахілалія. Якщо у дитини немає емоційного контакту з співрозмовником, мова відрізняється монотонністю, нерідко рінофонічностью, до кінця фрази тон голосу або підвищується, або, навпаки, згасає (в залежності від тонусу дитини). В умовах емоційного контакту дитина може адекватно (а іноді навіть перебільшено) переймати інтонації співрозмовника.
Діти малодоступні контакту, прагнуть його уникнути, не встановлюють прямого очного контакту, а якщо спроби встановити контакт з ними дуже наполегливі, то характерні для дитини різноманітні стереотипии посилюються, провокуються тривога, занепокоєння, страх, можливими стають агресія і самоагрессия.
В кінці першого і на другому році життя відзначається так званий «симбіоз»: дитина вимагає постійної присутності матері, але не проявляє по відношенню до неї скільки-небудь виражених позитивних емоційних реакцій. В основному у дітей з таким варіантом мовного розвитку виявляється розумова відсталість (в помірній або легкого ступеня), і лише у невеликої групи відзначається формально збережений інтелект з вираженою нерівномірністю розвитку окремих інтелектуальних функцій.
У моторному розвитку такі діти представляються найбільш складними. На ранніх етапах онтогенезу відзначається затримка моторного розвитку, м'язова дистонія, гіпер - або гипотонус, нерідко стерті знаки ДЦП. Праксис грубо порушений: навички самообслуговування формуються довго, а іноді без спеціального навчання не формуються взагалі. Гра зазвичай носить маніпулятивний характер: дитина може годинами крутити колеса іграшкової машини, вибудовувати довгі ряди кубиків, трясти паличкою, ритмічно стукати одним предметом по іншому і т.п.
В етіології розглянутого варіанту мовного розвитку при РАС поєднуються відносно легкі органічні порушення ЦНС з ендогенними факторами, а в патогенезі на спотворення мовного розвитку нашаровуються явища затримки або не грубих недорозвинення.
V. Порушення комунікативної функції при формально правильному мовному розвитку. При цьому варіанті мовного розвитку діти в перші два-три роки не викликають у батьків занепокоєння: перші слова і фрази з'являються з опреженіем нормальних термінів, ехолалії нехарактерні, відзначається бурхливе накопичення активного словника (переважно номинативного), освоєння складних, граматично правильно оформлених фраз. Іноді батьків злегка турбує лише те, що мова таких дітей здається не за віком дорослої.
Граматичну будову мови не викликає яких-небудь проблем, лише коли дитина переходить до спонтанної мови, можуть бути незначні помилки у вживанні дієслів. Поява у мові особових займенників кілька затримано в порівнянні з нормою, нечасто зустрічається і реверсія займенників. Порушення звуковимови в цій групі зустрічаються рідше, в основному вони представлені ротацизмом, іноді сигматизм, причому фонематичний слух практично завжди збережений. Для деяких дітей цієї групи характерно заїкання, що виявляються при переході до спонтанної мови. Просодические порушення відзначаються практично у всіх дітей з таким мовним розвитком, що проявляється в скандування мови, тахілалія, характерних модуляціях голосу (підвищення тону до кінця фрази), своєрідності інтонацій і логічних наголосів. Тут ця сторона мовної патології відрізняється великою стійкістю і важко піддається корекції.
Контакти з навколишнім формальні, парціальний, реалізуються в основному в руслі надцінних інтересів, сверхпрістрастій аутичного дитини. У контактах, особливо з дорослими (з дітьми цього практично не буває), діти не відчувають дистанції і недостатньо вибагливі, аж до того, що здатні вступати в контакт з незнайомими людьми. Що стосується емоційного зв'язку з людьми, в тому числі і з близькими, то вона початково практично відсутній і формується з працею; то ж можна сказати про здатність до співпереживання і співпраці. Будучи досить байдужими і холодними по відношенню до інших людей, такі діти надзвичайно сензитивного по відношенню до себе і своїх переживань, але, незважаючи на це, вони майже позбавлені почуття краю, погано відчувають небезпеку; про це необхідно знати і постійно пам'ятати, оскільки рухові стереотипії таких дітей пов'язані з гіперактивністю і імпульсивністю, а нерідко і рухової расторможенностью.
При цьому варіанті мовного розвитку інтелект в переважній більшості випадків збережений, але і ця сторона психіки розвивається нерівномірно. Відзначається підвищена схильність до символізації, легко засвоюються абстрактні поняття, діти добре оперують ними, але у відриві від реального життя: це може бути захоплене вивчення географічних карт, енциклопедій, складання реальних і вигаданих схем, маршрутів транспорту і т.п. Діти проявляють великий інтерес до знаку, рано вивчають букви, цифри, опановують читанням і рахунком (в основному механічним).
Спочатку все це відбувається без спонукання з боку дорослих, але в подальшому батьки нерідко самі заохочують такі заняття, приймаючи інтерес до них за прояв високого інтелектуального потенціалу. З віком стає очевидним, що ці захоплення носять механічний характер, до них приєднуються безплідні фантазії, резонерство, втрачається смислове сторона (як емоційна, так і когнітивна).
Загальна і тонка моторика спочатку розвиваються соответстветственно віком, однак моторні навички освоюються дитиною дуже нерівномірно, так як він не готовий до співпраці з дорослими і часто проявляє різкий негативізм до навчання. Праксис формується фрагментарно: ті його сторони, які пов'язані з особливими інтересами дитини, можуть бути розвинені добре і навіть з випередженням вікових норм, тоді як інші дії, нерідко більш прості (наприклад, пов'язані з побутовими навичками - одягання, зав'язування шнурків, застібання гудзиків і т.д.), освоюються з працею і з великим запізненням.