Меніски колінного суглоба є хрящові прокладки, які виконують роль амортизаторів в суглобі, а так само стабілізують колінний суглоб і збільшують конгруентність суглобових поверхонь в колінному суглобі. При рухах в колінному суглобі меніски стискаються, їх форма змінюється.
Менісків в колінному суглобі два - зовнішній (латеральний) і внутрішній (медіальний). Спереду суглоба вони з'єднуються поперечною зв'язкою.
Зовнішній меніск більш рухливий, ніж внутрішній, тому його травматичні ушкодження відбуваються рідше.
Внутрішній меніск менш рухливий і пов'язаний з внутрішньою бічною зв'язкою колінного суглоба, тому травма часто поєднується з пошкодженням і цієї зв'язки.
Збоку від суглоба меніски зрощені з капсулою суглоба і мають кровопостачання від артерій капсули. Внутрішні частини знаходяться в глибині суглоба і власного кровопостачання не мають, а харчування їх тканин здійснюється за рахунок циркуляції внутрішньосуглобової рідини.
Тому пошкодження менісків поруч з капсулою суглоба зростаються добре, а розриви внутрішньої частини, в глибині колінного суглоба зростаються зовсім.
Поширеність травм менісків
Серед внутрішніх ушкоджень колінного суглоба ушкодження меніска займають перше місце. За даними клініки спортивної та балетної травми ЦІТО, де проходять лікування в основному спортсмени, у яких ця травма зустрічається найбільш часто, пошкодження менісків складають 60,4% на 3019 осіб, з них 75% - хворі з ушкодженнями внутрішнього меніска, 21% - з ушкодженнями і захворюваннями зовнішнього меніска і 4% - з ушкодженнями обох менісків.
Пропорція ушкоджень менісковсоответственно 4: 1.
Це пов'язано з контингентом хворих і поліпшенням діагностики (артроскопія і інші методи). Таким чином, найбільш часто меніски пошкоджуються у спортсменів і осіб фізичної праці у віці від 18 до 40 років.
У дітей молодше 14 років розрив меніска в силу анатомо-фізіолого-ня особливостей настає порівняно рідко.
Пошкодження менісків у чоловіків зустрічається частіше, ніж у жінок, - в співвідношенні 3: 2, правий і лівий уражаються в рівній мірі.
Причини травм менісків
Причиною розриву меніска є непряма або комбінована травма, що супроводжується ротацією гомілки назовні (для медіального меніска), досередини (для зовнішнього меніска).
Крім того, пошкодження менісків можливо при різкому надмірному розгинанні суглоба з зігнутого положення, відведення і приведення гомілки, рідше - при впливі прямої травми (удар суглобом об край сходинки або нанесення удару якимось предметом, що рухається).
Повторна пряма травма (забиття) може привести до хронічної травматизації менісків (меніскопатія) і в подальшому до розриву його (після присідання або різкого повороту). Дегенеративні зміни меніскамогут розвинутися в результаті хронічної мікротравми, після ревматрізма, подагри. хронічної інтоксикації. особливо якщо останні є в осіб, яким доводиться багато ходити або працювати стоячи.
При комбінованому механізмі травми, крім менісків, зазвичай пошкоджуються капсула, зв'язковий апарат, жирове тіло, хрящ і інші внутрішні компоненти суглоба.
Види пошкодження менісків
Розрізняють такі види травми менісків:
1. відрив меніска від місць прикріплення в області заднього і переднього рогів і тіла меніска в паракапсулярной зоні;
2. розриви заднього і переднього рогів і тіла меніска в трансхондральной зоні;
3. різні комбінації перерахованих ушкоджень;
4. надмірна рухливість менісків (розрив межменіскових зв'язок, дегенераціяменіска);
5. хронічна травматизація і дегенерація менісків (меніскопатія посттравматичного і статичного характеру - варусне або вальгусное коліно [см. Варус і вальгус]);
6. кістозне переродження менісків (головним чином зовнішнього).
Характер пошкодження менісків
Розриви менісків можуть бути повними, неповними, поздовжніми ( "ручка лійки»), поперечними, лоскутообразнимі, роздробленими.
Найчастіше пошкоджується тіло меніска з переходом пошкодження на задній або передній ріг ( «ручка лійки»), рідше спостерігається ізольоване пошкодження заднього рогу (25-30%) і ще рідше травмується передній ріг (9%).
Розриви можуть бути зі зміщенням відірваної частини і без зміщення. Розриви медіального меніска часто поєднуються з пошкодженням бокового капсульно-зв'язкового апарату. При повторних блокадах зі зміщенням відірваної частини меніска травмуються передня хрестоподібна зв'язка і хрящ внутрішнього виростка стегна (хондромаляція).
Симптоми пошкодження менісків
У клінічній картині пошкодження меніска розрізняють гострий і хронічний періоди.
Діагностика ушкоджень менісків в гострому періоді ускладнена внаслідок наявності симптомів реактивного неспецифічногозапалення, що виникають і при інших внутрішніх пошкодженнях суглоба.
При одноразової травми частіше виникають удари, надриви, обмеження і навіть розчавлювання меніска без відриву і відділення його від капсули.
Сприятливими моментами для повного розриву не пошкодженого раніше меніска є дегенеративні явища і запальні процеси в ньому. При правильному консервативному лікуванні подібного пошкодження можна досягти повного одужання.
Після стихання реактивних явищ (через 2-3 тижнів - підгострий період) виявляється справжня картина ушкодження, яка характеризується рядом типових клінічних симптомів при наявності відповідного анамнезу та механізму травми: локальний біль іінфільтрація капсули на рівні суглобової щілини, часто випіт і блокада суглоба.
Підтверджують пошкодження різні характерні больові тести. Кількість цих тестів велике. Найбільш інформативні з них такі: симптоми розгинання (Роше, Байкова, Ланди та ін.); ротаційні (Штейман - Брагард); симптоми компресії і медіолатеральном тест.
Діагностика травм менісків
Велике значення в діагностиці ушкоджень менісків мають також так звані озвучені тести, т. Е. Симптоми ковзання і переміщення менісків і клацання при пасивних рухах. Найбільш типовим і простим для розпізнавання розриву медіальногоменіска є справжня блокада суглоба (розрив меніска за типом «ручка лійки»).
При цьому суглоб фіксується під кутом 150-170 ° в залежності від величини зміщеної частини меніска. Істинну блокаду меніска необхідно диференціювати від рефлекторної м'язової контрактури, часто виникає при ударах, ушкодженнях капсульно-зв'язкового апарату і обмеженні внутрішньосуглобових тіл (хондромаляція, хондроматоз. Хвороба Кеніга. Хвороба Гоффа і ін.).
Не можна забувати про можливість обмеження гіпертрофованої крилоподібні складки. На відміну від блокади суглоба меніском ці обмеження короткочасні, легко усуваються, нешкідливі, але часто супроводжуються випотами.
У разі пошкодження зовнішнього меніска блокади суглоба виникають значно рідше, так як меніск в силу своєї мобільності частіше піддається компресії, ніж відриву. При цьому присходит розчавлювання меніска суглобними виростків, що при повторних травмах призводить до дегенерації і нерідко кістозного переродження його.
Особливо часто кистозно змінюються дискоїдні меніски.
Найбільш характерними симптомами пошкодження зовнішнього меніска є локальний біль в зовнішньому відділі суглобової щілини, що підсилюється при внутрішній ротації гомілки, припухлість і інфільтрація в цій зоні; симптом клацання або перекату і рідше симптом блокади.
Багато хто з перерахованих симптомів пошкодження менісків зустрічаються і при інших пошкодженнях і захворюваннях колінного суглоба, тому своєчасне розпізнавання розриву менісків в ряді випадків представляє значні труднощі.
Ретельно зібраний анамнез є головним діагностичним критерієм. Больових тестів, як правило, не виявляється, роздратування сіновіянет.
Є лише позитивний симптом Чаклина (кравецький тест), іноді звуковий феномен (клацання, перекат, тертя). На оглядовій рентгенограмі визначається звуження відповідних відділів суглобової щілини з явищами деформуючого артрозу.
У подібних випадках допомагають параклінічні методи. Великі труднощі зустрічаються при атипових формах меніска (дискоїдний або суцільний меніск), при хронічній травматизації (меніскопатія), розрив зв'язкового апарату меніска (гіпермобільний меніск), пошкодженнях обох менісків.
Для Дискоїдний, переважно зовнішнього, меніска характерний симптом перекату (клацає коліно). В силу своєї масивності він частіше піддається раздавливанию суглобовими поверхнями, що призводить до дегенерації або кістозного переродження.
Розрізняють три ступені кістозного переродження зовнішнього меніска (по І. Р. Воронович):
Для I ступеня характерно кістозне переродження тканини меніска (кісти виявляються тільки гістологічно). Клінічно визначаються помірна болючість іінфільтрація капсули.
При II ступеня кістозні зміни поширюються на тканину меніска і прікапсулярную зону. Клінічно, крім зазначених симптомів, в переднесреднем відділі зовнішньої суглобової щілини виявляється невелике безболісне випинання, яке при розгинанні колінного суглоба зменшується або зникає (внаслідок руху меніска в глиб суглоба).
При III ступеня кіста захоплює параменісковую тканину; відбувається слизової переродження з утворенням кістозних порожнин не тільки в тканіменіска, але і в навколишніх капсулі і зв'язках. Пухлиноподібнеосвіта досягає значних розмірів і не зникає при розгинанні суглоба.
Діагностика II і III ступенів не представляє труднощів.
Хронічна мікротравма менісків характеризується бідністю анамнестичних і клінічних даних. При меніскопатія ванамнезе зазвичай немає вираженої травми, періодично з'являються болі по лінії суглобової щілини, синовіти. атрофія внутрішньої головки чотириголового м'язу стегна. Меніскопатія розвивається також при порушенні статики (вальгусное, варусне коліно, плоскостопість та ін.).
Артроскопія дозволяє виявити дегенеративні зміни: меніск, як правило, истончен, позбавлений блиску, жовтого відтінку з наявністю тріщин і разволокненія тканин в області вільного краю; легко рветься, надмірно рухливий.
Під час гістологічного дослідження із застосуванням електронної мікроскопії з сканирующим пристроєм визначаються значні тріщини і ерозії поверхневого шару, місцями - вогнища руйнування в глибоких шарах.
Симптоматология при пошкодженнях обох менісків складається з суми ознак, притаманних кожній з них. Одномоментне пошкодження обох менісків виникає рідко.
Фактором є розрив межменісковой зв'язки, що веде до патологічної рухливості менісків і сприяє їх пошкодження. Діагностика розриву обох менісків утруднена, так як зазвичай переважає клінічна картина ушкодження внутрішнього меніска. Помилки в розпізнаванні ушкоджень менісків складають 10-21%.
Лікування пошкодження менісків
Лікування травм менісків залежить від серйозності стану. Однією крайністю є маленький розрив або дегенеративні зміни меніска, які повинні спочатку лікуватися консервативно.
Протилежної крайністю є великий хворобливий розрив по типу "ручки лійки", що викликає блокаду колінного суглоба і вимагає безпосередньої артроскопічний операції.
Більшість реальних травм менісків знаходяться десь між цими двома крайніми станами і, відповідно, рішенням щодо лікування. Тому рішення про негайної операції повинно бути зроблено на основі серйозності симптомів і ознак, враховуючи при цьому спортивний рівень і навантаження спортсмена.
Пацієнти, стан яких не покращується при консервативному лікуванні потребують хірургії.
Мета операції полягає в тому, щоб якомога більше, наскільки це можливо зберегти тіло меніска. Деякі меніскові поразки є придатними для зрощення за допомогою хірургічного шва, який може бути виконаний методом артроскопії.
Рішення щодо того, чи дійсно робити спробу ушивання розриву засноване на декількох факторах, включаючи давність травми, вік пацієнта, стабільність коліна, локалізацію розриву і його орієнтацію.
Зовнішня третина оправи меніска має кровопостачання, і розрив в цій області може зажити. Розрив з підвищеним шансом на успішне загоєння - це свіжий поздовжній розрив вперіферіческой третини меніска у молодого пацієнта з одночасною реконструкцією передньої хрестоподібної зв'язки.
Дегенеративні процеси, розриви зі зміщенням, горизонтальні розшарування і складні пошкодження - слабкі кандидати на загоєння. Молоді пацієнти мають більшу ймовірність успіху. Розриви зі зміщенням можуть вимагати видалення відірвався частини меніска (меніскектомія).
Операція на менісках в сучасних клініках робиться шляхом артроскопії, яка виконується через кілька невеликих хірургічних отворів і займає приблизно 1-2 години.
Реабілітація після травм менісків
Реабілітація після операції розрізняється для різних людей і залежить від Польщі кількості умов, тому терміни реабілітації визначаються лікарем індивідуально. Пацієнти, у яких був частково або повністю вилучений меніск повинні приготуватися до ходьби на милицях протягом 4 - 7 днів.
Невелика пухлина може зберігатися протягом 3 - 6 тижнів. Через 4-6 тижнів, а може бути і раніше пацієнт зможе повернутися до нормального фізичної активності.
Якщо було виконано ушивання розриву меніска, то милиці необхідно використовувати значно довше (4-6 тижнів) і не давати навантаження на травмоване коліно, щоб дозволити меніску повністю зажити.
У порівнянні із застарілою відкритою хірургією коліна і з великими хірургічними розрізами артроскопічна хірургія зводить до мінімуму необхідні порушення тканин, що, звичайно, сильно скорочує час відновлення після операції і дозволяють швидко повернутися до роботи і спорту.