Пошкодження підшлункової залози є досить рідкісним видом травми (1-4% від загального числа пошкоджень органів черевної порожнини).
Підшлункова залоза ушкоджується частіше при закритій травмі (5: 1).
Відносна рідкість пошкоджень підшлункової залози пояснюється топографоанатомічному становищем її в черевній порожнині: заліза захищена іншими органами, хребтом і потужними м'язами спини.
Відомі такі види закритих пошкоджень підшлункової залози: забій без порушення цілості очеревини, що покриває залозу; неповний розрив залози або тільки очеревини; повний розрив підшлункової залози.
Механізм пошкодження підшлункової залози при закритій травмі живота представляється в наступному вигляді. Різкий удар в область верхньої половини живота викликає зміщення рухомих органів черевної порожнини, в той час як підшлункова залоза залишається фіксованою до хребта, притискають до нього і пошкоджується. Найчастіше це відбувається при прямому ударі в верхню половину живота, падіння з висоти, здавленні.
При закритих травмах пошкоджуються тіло залози, головка, рідше - хвіст, а при відкритих - тіло залози.
Морфологічні зміни в залозі залежать від характеру і сили травмуючого фактора. Удари, крововиливи, надриви капсули і тканини самої залози, глибокі і повні розриви, великі розтрощення можуть супроводжуватися сильною кровотечею в заочеревинному клітковину і в черевну порожнину. Руйнування залози супроводжується порушенням цілості панкреатичних ходів і надходженням відповідних ферментів в навколишні тканини, що може викликати появу набряку, жирових некрозів, тромбозів судин і навіть некроз підшлункової залози. Яка приєдналася запалення обумовлює розплавлення тканини залози, утворення секвестрів і заочеревинних абсцесів.
Клінічна картина ізольованого пошкодження підшлункової залози складна. Симптоми шоку, внутрішньої кровотечі і перитоніту можуть виявлятися в різному ступені в залежності від характеру пошкодження. Можуть з'явитися пекучі болі в надчеревній ділянці з іррадіацією в спину. Найчастіше це буває при менш важких ушкодженнях, ударах або надриву капсули залози. Іноді відзначається двухфазность клінічної картини при закритій травмі підшлункової залози, що виявляється в тому, що гострі болі, що виникають безпосередньо після ушкодження, стихають на якийсь час, а потім настає друга хвиля болю, обумовлених розвиваються панкреатитом і перитонітом (скупчення геморагічного випоту і крові в сальникове сумці y черевної порожнини).
У більшості хворих відразу після травми виникають сильні болі в животі, що локалізуються в епігастральній ділянці. Можлива іррадіація болів в лопатку, поперек.
Іноді болю мають оперізуючий характер, супроводжуються блювотою, часом кольору кавової гущі. Загальний стан важкий, звертає на себе увагу блідість шкірних покривів, частий, слабкого наповнення пульс, низький артеріальний тиск. Живіт, особливо у верхніх відділах, в акті дихання бере участь мало, різко болючий при пальпації. Напруга м'язів передньої черевної стінки виявляється через 4-6 години після травми. При значних травмах клінічна картина може ускладнюватися, розвиваються ознаки наростаючого внутрішньої кровотечі з тахікардією і гіпотонією. Нарешті, підвищення температури, наростання явищ інтоксикації, зміна біохімічного складу крові, які проявляються від декількох годин до декількох діб, свідчать про травматичному панкреатиті. Різкий метаболічний ацидоз ускладнює перебіг травматичного панкреатиту, тяжкість якого багато в чому залежить від вихідного стану секреції. Як відомо, більше половини травм відбувається в стані сп'яніння. Алкоголь же різко змінює секрецію залози. Крім того, в розвитку травматичного панкреатиту велику роль відіграє вивільнення цітокінази, активує протеолітичні ферменти. Поєднання всіх цих факторів призводить до того, що процес аутолізу і некрозу підшлункова залози здійснюється особливо бурхливо і поширюється на навколишні тканини.
Відносна рідкість цього роду пошкоджень, особливе анатомічне розташування органу, відсутність патогномонічних ознак, часте поєднання з ушкодженнями інших органів значно ускладнюють діагностику, тому діагноз пошкодження підшлункової залози до операції поставити дуже складно.
Хворих оперують з діагнозом перитоніту, внутрішньої кровотечі з підозрою на розрив порожніх або паренхіматозних органів. Серед спостерігалися нами хворих з закритим пошкодженням підшлункової залози правильний доопераційний діагноз був поставлений тільки в 39% випадків.
Якщо діагностика ізольованих закритих ушкоджень підшлункової залози надзвичайно важка, то при поєднаних пошкодженнях вона взагалі неможлива, так як при цьому превалюють ознаки пошкодження інших органів.
Рентгенологічні методи діагностики при травмі залози малоінформативними, до того ж їх не завжди можна застосувати в повному обсязі через важке загального стану хворого, особливо при поєднаних пошкодженнях. Більш інформативними методами діагностики є інструментальні - лапароцентез і лапароскопія, які ми провели у 25 хворих. Лапароцентез дозволив визначити показання до операції в найближче від травми час. У деяких хворих в отриманої під час лапароцентеза геморагічної рідини відзначені високі цифри амілази (2048 і 4096 по Вольгемуту). Це дозволило імовірно поставити. Діагноз пошкодження залози, підтверджений в подальшому при лапароскопії (жировий некроз - бляшки).
Хірургічне лікування. В даний час визнається необхідність оперативного лікування пошкоджень підшлункової залози. Труднощі розпізнавання і відсутність точного діагнозу не повинні викликати коливання у хірурга, так як клінічна картина «гострого живота» у хворого є достатнім показанням для невідкладної лапаротомії.
При важкому загальному стані хворого необхідна короткочасна, але досить інтенсивна передопераційна підготовка, спрямована на виведення хворого зі стану шоку (трансфузія крові, поліглюкіну або реополіглюкіну, призначення знеболюючих і серцевих засобів). Нерідко ці заходи проводять безпосередньо в операційній. Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом при безперервному переливанні крові.
Найбільш зручним доступом є верхній серединний розріз, що спускається на 4-5 см нижче пупка. Травматичний панкреатит стає очевидним, якщо під час операції виявлено жирові некрози або заочеревинний випіт. Бляшки жирового некрозу - патогномонічний симптом ушкодження підшлункової залози - знаходять при розтині черевної порожнини на парієтальноїочеревині, серозном покриві внутрішніх органів.
Вони виявляються далеко не завжди (за нашими даними, у 24 хворих). Разом з тим під час операції в черевній порожнині часто виявляються кров або кров'яниста рідина, гематоми в брижі поперечної ободової кишки, шлунково-ободової зв'язці і малому сальнику, склоподібний набряк тканин в області сальникове сумки (непрямі ознаки). Якщо ці ознаки відсутні, то ушкодження підшлункової залози може бути не встановлено і під час операції.
Для того щоб оглянути підшлункову залозу. тупим шляхом поділяють шлунково-ободову зв'язку в безсудинних зоні. Звільняють порожнину малого сальника від згустків крові. Обсяг оперативних втручань при травмі підшлункової залози різний і залежить від характеру і тяжкості ушкодження. При кровотечі необхідно зупинити його лігуванням судини або обколюванні кровоточить місця. Після зупинки кровотечі ретельно оглядають підшлункову залозу. Видаляють обривки тканин залози і згустки крові. Неможливість зупинити повністю кровотеча змушує хірурга тампонувати область її пошкодження. Іноді це є єдино реальним виходом з положення, особливо при великих розтрощення органу, коли не можна видалити пошкоджену ділянку залози і зробити надійний, повний гемостаз. При ударі залози без пошкоджень капсули, а також при невеликих, під- капсульних гематомах можна обмежитися новокаїнової блокадою (0,25% розчин новокаїну з антибіотиками) і дренуванням сальникової сумки. При більш важких ушкодженнях підшлункової залози найбільш простими методами є тампонада різні електронні сумки і дренаж без маніпуляцій на самій підшлунковій залозі. Якщо є тільки розрив очеревини, можна обмежитися накладанням швів на очеревину, тампонадой і дренажем електронні сумки. При повному поперечному розриві підшлункової залози переважно видалити її дистальну частину або зшити залозу на дренажі, встановленому в панкреатичної протоці. Іноді рекомендується перев'язувати панкреатичний протік нерассасивающіеся лигатурой.
Рекомендується робити двухмоментное пластику панкреатичного протоку, вважаючи, що в умовах гострої травми показано мінімальне втручання - тільки перев'язка протоки з метою запобігання закінченню панкреатичного соку і підведення дистальної кукси травмованої залози до передньої черевної стінки. Пластичні методи відновлення протоки показані в більш пізні терміни.
Прийняти правильне рішення під час операції, коли є важке пошкодження залози і немає впевненості в цілості її протоки, хірурга дуже важко. Якщо є відрив дистального ділянки залози, то його видаляють. Вдаватися до зшивання залози при повному поперечному її розрив зі значним диастазом не слід, так як зшити фіброзну капсулу надзвичайно важко. Крім того, якщо панкреатичний протік пересічений поперек, то секрет залози буде просочуватися в рану і шви розійдуться. У зв'язку з цим найбільш прийнятним методом оперативного втручання є оментопексія, панкреатопексія і дренування сальникової сумки. З метою декомпресії жовчовивідних шляхів операцію доповнюють холецістоми.
Післяопераційний період. Післяопераційне лікування повинно бути комплексним. У перші 3-4 дні забороняють їсти, і пити, призначають парентеральне харчування. При цьому обов'язково переливають білкові препарати, плазму крові і плазмозамінники. Вводять також 10% розчин глюкози з інсуліном, калій. Постійно відсмоктують шлунковий вміст тонким зондом. Антибіотики широкого спектра дії вводять внутрішньовенно, а також в черевну порожнину через ніпельний дренаж. У зв'язку з тим, що після операції часто розвивається гострий панкреатит, необхідно проводити антиферментні терапію протягом перших днів (трасилол, контрикал, пантрипин). Вводять трасилол локально, до місця пошкодження залози (по дренажу), і внутрішньовенно у великих дозах по 100 000-200 000 ОД. щодня протягом декількох діб в залежності від стану хворого. З 4-5-го дня починають годувати через рот, поступово розширюючи дієту за рахунок вуглеводів. Обмежують білки і виключають жири. Крім того, рекомендуються переливання крові, симптоматичне лікування. Тампони видаляють, якщо була проведена тампонада, не раніше 8-10 днів.
Ускладнення. У пізньому періоді після травми підшлункової залози іноді можливий розвиток хронічного панкреатиту, утворення свищів, кіст підшлункової залози.
Результати хірургічного лікування пошкоджень підшлункової залози залежать від часу надання оперативної допомоги. Кращі результати спостерігаються в тих випадках, коли операцію проводять в перші 6 годин після травми. Вичікування з операцією при прогресуючому розвитку травматичного панкреатиту погіршує результати і прогноз. Іншими факторами, що визначають результат, є характер і тяжкість ушкодження залози, а також наявність поєднаних пошкоджень і супутніх захворювань інших органів і систем. Певну роль в результаті травми залози грає і метод оперативного посібники.
У зв'язку з цим ревізія підшлункової залози при лапаротомії повинна проводитися обов'язково у кожного хворого з пошкодженням органів черевної порожнини.
Летальність при закритому пошкодженні підшлункової залози в середньому складає 45%; 32,3% - загальна летальність і 27% - післяопераційна.
* Всі поля є обов'язковими для заповнення!