Таранна кістка - це основна кістка скелета стопи, рас-покладається вона між великогомілкової, ладьевидной і пяточ-ної кістками. Таранна кістка на більшій частині своєї поверх-ності (дві третини) покрита суглобовим хрящем, внаслідок чого склалася думка про поганому кровопостачанні її. Слідом-ствие особливостей кровообігу існує загроза раз-витку загального або часткового некрозу таранної кістки і, со-відповідально, інвалідності.
механізм травми
Причиною перелому або вивиху таранної кістки буває падіння з висоти на стопу в стані крайньої супінації, пронації або тильного згинання. Ці переломи часто поєднуються з іншими ушкодженнями. Супутні переломи щиколоток реєструються у 15% хворих, переломи п'яткової кістки - у 10%, кісток стопи - у 15%, відкриті ушкодження - у 20% Постраждалих.
Мал. 18.1. Види переломів таранної кістки: а - переломи плеча торон кістки, б - периферичний перелом тіла, в - вертикальний перелом тіла. Переломи шийки таранної кістки г - тип I; л - тіпп11; е-тип III; ж -тип IV
Широко застосовується класифікація переломів таранної кістки. розроблена СОКАП (1952), який запропонував виділяти (рис. 18.1) переломи тіла таранної кістки і переломи шийки таранної кістки:
Тип 1 - переломи шийки таранної кістки без зміщення;
Тип II - переломи шийки таранної кістки зі зміщенням з підвивихи в підтаранний суглобі;
Тип III - переломи шийки таранної кістки з вивихом її тіла;
- підвивих в подтарапном суглобі;
- повний вивих таранної кістки.
Найбільш часто зустрічаються переломи шийки. При ти-пах переломів шийки I і II значного порушення кро-вообращенія не відбувається, тому небезпека некрозу та-ранной кістки незначна. Прогностично сумнівний-ним щодо некрозу таранної кістки є тип III, так як внаслідок вивиху в верхньому і нижньому голеностоп-ном суглобах порушується кровопостачання в синусі і дор-сальної частини шийки таранної кістки.
Клініка і діагностика
Як правило, є больовий синдром, набряк, деформація, вираженість яких залежить від ступеня тяжкості перелом-ма. Рухи в гомілковостопному суглобі або порушені, або неможливі. При вторинних пошкодженнях м'яких тканин найчастіше спостерігається порушення периферичної чутливих-ності або моторики. Це обумовлено тракційний по-врежденіем нерва або обмеженням сухожиль.
Для діагностики рекомендують передньо-задню і бічні рентгенограми і рентгенограми в спеціальних косих про-екціях. Томограми корисні для виявлення осколкових ха-рактер переломів шийки і тіла, а також дісконгруентності в підтаранний суглобі. Комп'ютерні томограми стопи забезпе-печивают відмінну діагностику характеру перелому і ступінь подрібнення кістки. Ретельне обстеження дозволяє вия-вити особливості ушкодження. Отримані дані повинні стати логічним обґрунтуванням можливого лікування.
Велика частина поверхні таранної кістки покрита сус-тавной хрящем, тому практично будь-який її перелом є-ється внутрішньосуглобовим. Отже, при лікуванні перелом-мов таранної кістки важливе значення має досягнення пів-ної анатомічної репозиції, що відновлює анатомо-чеський співвідношення суглобових поверхонь. Дюбая остаточ-ва неконгруентність може привести до посттравматичним артрозу з обмеженням рухливості і навантаження.
При переломо-вивихах таранної кістки і при переломах шийки ушкоджуються кровоносні судини, що живлять кістку, тому лікування повинно бути спрямоване на швидку, протягом 1 добу, анатомічну репозицію і стабільну фіксацію перелому.
консервативне лікування
Перелом шийки таранної кістки, відповідний типу I. периферичні переломи і переломи тіла таранної кістки без зміщення лікують консервативно. Переломи иммобилизируют гіпсовою пов'язкою до настання консолідації, тобто звичайні-но на 8-12 тижнів. Якщо перелом стабільний, навантаження може бути розпочато раніше (після 4-6 тижнів).
Передбачуваний результат такого лікування - Консолідейшен-ція перелому в правильному положенні без патології в під-таранному суглобі. Аваскулярний некроз виникає вкрай рідко, пізні вторинні артрити підтаранного суглоба так-же бувають нечасто.
Однак необхідно попередити: дослідження підтем-ранного суглоба має бути всеосяжним і ретельно, що включає виконання рентгенограм у всіх описаних вище проекціях. Якщо виникає сумнів про наявність сме-щення в підтаранний суглобі. то ушкодження повинно бути віднесено до II типу, що вимагає анатомічної репозиції.
Прості лінійні тріщини тіла не викликають великих проблем, результати їх лікування повинні бути традиційно хорошими при найпростішій терапії.
Переломи з незначним зміщенням або без зміщення можна стабілізувати закритим способом, хоча завжди краще відкрита репозиція.
Переломи латерального відростка без вираженого сме-щення також лікують консервативно в гіпсовій пов'язці в тече-ня 6 тижнів без навантаження на ногу. Після цього ще протягом 6 тижнів використовується наймана гіпсова лонгет.
Мал. 18.2. Невідкладна зокритая репозиція перелому тіло таранної кістки: а - до репозиції; б - після репозиції
При переломі шийки таранної кістки з підвивихи в під-таранному суглобі (пошкодження II типу) необхідно анато-мічного зіставлення відламків для відновлення конг-руентності суглобових поверхонь, що, в свою чергу, по-лить реконструювати нормальний звід стопи. Ця заду-ча може бути вирішена шляхом закритої репозиції під загальною анестезією (рис. 18.2).
Хірургічне лікування. При переломах шийки таранної кістки типу II оперативне лікування може бути відстроченим. Перелом шийки таранної кістки з вивихом її тіла (тип III) є показанням до екстреної операції. Вивиху тіло розташовується ззаду від внутрішньої кісточки. Хоча пер-первинних пошкодження судинно-нервового пучка виникає рідко, здавлення цих структур може привести до вторинний-ному пошкодження нерва і або до артеріального, або до венозного судинного порушення, в зв'язку з чим необхідно негайне вправлення тіла таранної кістки.
Навіть під наркозом за допомогою стрижня, проведеного через кістку п'яти, домогтися репозиції закритим способом вдається менш ніж в 10% спостережень. Тому на цю маніпуляцію не можна витрачати багато часу. Одна або дві спроби під контролем електроннооптичного перетворювача повинні переконати хірурга в необхідності відкритого вправлення.
Час виконання оперативного втручання, якщо воно показано, має найважливіше значення. При відкритому переломі необхідна екстрена операція. при закритому показано ретельне обстеження і планування. Нагальність втручання визначається наявністю вивиху тіла або всієї таранної кістки.
При пошкодженні шкіри операція повинна бути відкладена до спадання набряку і поліпшення стану шкіри. У цих випадках перелом повинен бути вправлений закритим способом, кінцівки надано високе становище, а операція відкладена до тих пір, поки стан навколишніх тканин зробить її виконання безпечним.
хірургічні доступи
При переломах таранної кістки П-Ш типу зазвичай при-міняють передній або косою зовнішній хірургічний дос-туп. Латеральний хірургічний доступ застосовують в виключним видом-чанням значних випадках при необхідності ревізії заднього від-справи таранної кістки (рис. 18.3).
Якщо операційний доступ не порушує зберігся кровопостачання, виражений аваскулярний некроз від-ходить рідко.
Мал. 18.3. Передній (а) і латеральний (б) доступи до таранної кістки
При передньому доступі до таранної кістки розріз роблять зовні від м'язи довгогорозгинача пальців стопи. Оголюють таранную кістка шляхом розсічення передньої кап-сули гомілковостопного і Таран-човноподібної суглобів. Про-долженой розрізу забезпечить повний огляд шийки і тіла та-ранной кістки. Альтернативний доступ до таранної кістки мо-же бути здійснений через проміжок між сухожилля-ми довгогорозгинача пальців стопи і довгого розгинача великого пальця з судинно-нервовим пучком, відпові-денним досередини.