Коли лікар знайомиться з новим пацієнтом, він завжди повинен бути готовий до зустрічі з будь-якими проявами хвороби. Перша бесіда з хворим і його огляд, ще до застосування інструментальних і лабораторних методів дослідження, дають грамотного лікаря унікальні дані, багато в чому визначають його подальші діагностичні та лікувальні зусилля.
Такі скарги, як погіршення самопочуття, нездужання і зниження працездатності, зустрічаються при більшості захворювань і не допомагають у постановці діагнозу. Необхідно активно з'ясовувати більш специфічні для визначення характеру патології симптоми і потім максимально їх деталізувати. Прикладом можуть служити блювота кров'ю або «кавовою гущею» при шлунково-кишковій кровотечі; переймоподібний біль в животі, його здуття і відсутність стільця при гострої кишкової непрохідності; «Кульгавість» при хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок.
Щоб зосередитися на конкретних проблемах хворого і точно визначити їх природу, лікарі за традицією намагаються з'ясувати той провідний симптом, який змусив людини звернутися за медичною допомогою. Цей симптом називають основною скаргою пацієнта. Подібних ознак може бути кілька. В ідеалі формулювання основних ознак хвороби загострює увагу лікаря і пацієнта на причинах і мети звернення до лікаря. Визначенню справжньої причини звернення до лікаря часто допомагає таке питання: «Чому саме тепер?». Чому хворий зі складним і заплутаним анамнезом звернувся до лікаря саме зараз? Що змінилося? Що в даний час турбує хворого? Зрозумівши «чому тепер», у багатьох випадках вдається встановити справжню причину звернення до лікаря і використовувати це як відправний пункт для деталізації анамнезу. Хірург, який збирає анамнез і в подальшому записує його в історію хвороби, повинен з'ясувати динаміку розвитку захворювання, а не історію поневірянь хворого по лікарях різного профілю, поліклінікам і стаціонарах.
Визначення часу появи симптомів і динаміки їх розвитку дозволяє клініцисту визначити гостроту хвороби, а з'ясування раніше перенесених хвороб допомагає оцінити фон, на якому протікає дане захворювання. Вкрай важливо виділення загрожують життю ситуацій, що вимагають негайної госпіталізації пацієнта в хірургічний стаціонар і невідкладних лікувальних заходів. У таких випадках неможливі докладний опитування хворого і деталізація даних анамнезу, йому слід задавати гранично короткі конкретні питання, на які можна отримати однозначну відповідь. Слідом за цим необхідно визначити провідні прояви захворювання, такі як симптоми подразнення очеревини у пацієнта з болями в животі.
фізикальне дослідження
Фізикальне дослідження в цілому ряді випадків дозволяє поставити правильний діагноз і вирішити питання про характер лікування. Якщо діагноз залишається незрозумілим, то сукупність скарг і анамнезу служить основою для розробки плану подальшого обстеження хворого. Ще в стінах медичного інституту лікар повинен привчити себе до певного порядку фізикального дослідження хворого. Його дані потім будуть викладені в історії хвороби: визначення загального стану і особливостей статури, обстеження органів дихання, кровообігу, травлення і неврологічного статусу. Для кожної з систем слід з'ясувати специфічні скарги, провести зовнішній огляд, пальпацію, перкусію і аускультацію. Слідом за цим хірурга слід оцінити місцевий статус при тих захворюваннях, при яких це має вирішальне значення: захворювання щитовидної і молочних залоз, зовнішні черевні грижі, ураження судин кінцівок, різні рани. Він повинен також виконати пальцеве вагінальне і ректальне дослідження.
Методичне дослідження всіх органів і систем дозволяє уникнути важких діагностичних прорахунків і виявити супутні захворювання, що може виявитися вирішальним у виборі лікувальної тактики. Тяжкість шлункової кровотечі, вираженість інтоксикації при перитоніті, характер рухових порушень, обумовлених гострим порушенням артеріального кровообігу в кінцівках найкраще визначаються саме при фізикальному дослідженні.
Виділення одного головного симптому може підштовхнути лікаря до прийняття поспішних рішень. Щоб уникнути цієї пастки, лікар повинен розглянути якомога більше симптомів перед тим, як почати складати їх патогенетичні комбінації. Визначення провідного синдрому дозволяє значно звузити коло передбачуваної патології. Наприклад, при болях в животі, що поєднуються з синдромом системної запальної реакції (підвищення температури тіла, тахікардія, лейкоцитоз), можна з певною упевненістю обмежити коло можливих захворювань, виключивши з них нозологічні форми, які не мають запальної природи.
Послідовність процесу діагностики в класичному варіанті можна розглянути на наступному клінічному прикладі.
До лікаря звернулася пацієнтка 52 років з приводу нападів болю «в правому боці», що турбують її протягом останніх 2 міс. Зазвичай напад виникає після погрішностей в дієті, особливо після прийому жирної їжі, і супроводжується нудотою і здуттям живота. Поза загостренням зберігається тяжкість в правому підребер'ї і відчуття гіркоти у роті. Останнім часом погіршилося самопочуття і знизилася працездатність. Результати фіскального дослідження в межах норми.
У нашої пацієнтки основна скарга - біль в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. Вона звернулася за допомогою, тому що болі повторюються і стали більш інтенсивними. Таким чином, виділення нападів болю в якості ведучого симптому дозволяє лікарю сконцентруватися на важливому прояві хвороби, найбільше тривожать хвору і примусив її звернутися за медичною допомогою.
У даної хворої є цілком певна клінічна картина. У подібних випадках лікарі діють на рідкість схоже.
Разом з тим бувають випадки, коли основна скарга не підходить на роль ведучого симптому. Наприклад, хворого може турбувати нудота, слабкість або погіршення самопочуття. На таких скаргах майже неможливо засновувати діагностичний пошук, їх не можна точно охарактеризувати, оскільки спостерігаються вони наступає через велику хвороб і можуть бути обумовлені різними патофизиологическими механізмами. Навпаки, біль в епігастральній ділянці і втрата маси тіла - більш певні симптоми, вони властиві обмеженому числу хвороб, що полегшуємо диференціальну діагностику.
Іноді характерних проявів захворювання виявити взагалі не вдається. Тоді, в силу обставин, для постановки попереднього діагнозу і проведення диференційної діагностики доводиться брати за основу неспецифічні симптоми. Якщо головна скарга - слабкість, корисно сфокусувати увагу на супутньої блідості шкірного покриву і потемніння калу. Якщо головна скарга - нудота, то для судження про характер хвороби слід взяти супутнє здуття живота і затримку стільця.
Виявлення зв'язків між окремими проявами хвороби допомагає розібратися у всій клінічній картині і виділити провідний клінічний синдром.